急性心梗后心律失常的治疗指南.ppt

急性心肌梗死后心律失常治疗 治疗建议的分类 I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗 IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效 III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗 心房纤颤 常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（≤59岁，4.2%；≥70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降 易患因素 大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心律失常 进行性房室传导阻滞 电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的下壁心梗 低氧血症 心包炎 房颤与体循环栓塞 阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内 房颤的治疗建议（一） I类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。 2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。 3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用β-受体阻滞剂以降低心室率。 4. 应给予肝素。 房颤的治疗建议（二） IIa类：若有使用β-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。 电复律 心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。 β-受体阻滞剂 无心衰及COPD者， β-受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min内总量15mg 终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压<100mmHg； 或心室率<50bmp。 洋地黄化 西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg 先给半量，4小时后给剩余的剂量 起效时间为1.5-2小时，慢于β-受体阻滞剂， 需注意的几点情况 AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周 室性心律失常 心室纤颤： 原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。 继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。 绝大多数发生在心梗后的48小时之内 室性心动过速： 非持续性：持续时间<30秒 持续性：持续时间>30秒和/或引起需要立即 处理的血液动力学障碍 以短阵（ <5次）单形或多形非持续性室速多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。 室性心律失常的治疗建议 I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（SBP<90mmHg）者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量 4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。 B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持 D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J IIa类： 1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。 2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和