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人工气道的建立与管理 济南军区总医院麻醉科 宁吉顺门诊大楼病区花园远程医学会诊中心全数字医用直线加速器多弹头治疗前言医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管理是各科的重要课题。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。而非确定性人工气道则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。本文着重讨论建立人工气道的专用技术，常用的术前估计方法、处理困难气道的规则，以及人工气道的管理措施。 人工气道建立的适应证 下列情况下需要建立人工气道 （1）气道完整性受到破坏或气道受阻。 （2）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。 （3）紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。 常见非确定性人工气道技术常见非确定性人工气道技术-1 1. 手法开放气道——常用提颏法和双手抬颌法。 提颏法是术者把一手置于病人的额上，用手掌向后用力推，使头向后倾斜。把另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。 双手抬颌法是术者把双手放在病人的双侧下颌角后，用力把下颌骨向前移；术者用手掌使头向后倾斜，并用双拇指各在一侧牵开下唇，让病人用口呼吸。常见非确定性人工气道技术-22. 口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。他们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。3. 面罩和简易呼吸器 面罩的优点是简便，快捷，进行无创通气。缺点在于（1）不容易密封，使有效通气量减少。（2）昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此技术。常见非确定性人工气道技术-34. 喉罩 喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30°角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10～30ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。相对禁忌证包括：①饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩；②俯卧位，或屈曲位；③气管受压、气管软化病人或咽喉肿瘤、脓肿者。 喉罩操作方法常见非确定性人工气道技术-4 5.食管-气管联合通气管 是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入100ml气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。 食管-气管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救均可掌握使用。禁忌证：（1）年龄＜16岁；（2）身高＜150cm；（3）张口反射强烈；（4）食道病变或急性腐蚀性食管炎。 常见确定性人工气道技术气管内插管技术 定义：是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。1880年苏格兰外科医生William Macewen首次不用气管切开完成气管内插管。公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生Chevalier Jacksow提出。随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用，使这项技术日渐完善。除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握。 应用解剖 1. 喉头 在成年人，声门裂是呼吸道最窄的间隙，而10岁以下的儿童，则环状软骨间隙是最窄的部位。应用解剖2. 气管与隆突 隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平。气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏