感染性休克Septic shock概述.ppt

三、血糖控制 3. 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每1~2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次(1C) 4. 推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎解释，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低(1B) We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B). 四、肾脏替代治疗 1.建议对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭的患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的(2B) 2.建议对于血流动力学不稳定的患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡 (2D) 五、碳酸氢盐治疗 1. 对于低灌注所致高乳酸血症、PH≥7.15的患者，不推荐使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B) 六、预防深静脉血栓形成 1. 对严重脓毒症患者，推荐使用 a)小剂量普通肝素(UFH)每日 2~3次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，预防深静脉血栓(DVT) 除非有禁忌证，如血小板减少症、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A) 2. 对有肝素禁忌证的患者，推荐使用器械预防措施如渐进加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD)，除非有禁忌证(1A) 一、早期复苏 2. 如CVP达标，而ScvO2与SvO2未达标时， 可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%， 和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标(2C) 二、诊断 ------病原学 1. 抗生素治疗之前留取培养标本： 至少采集两处血液标本： 至少一处经皮穿刺， 另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 尽可能留取其他可能为感染源的培养标本： 尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C) 二、诊断 ------影像学检查 2. 及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C) 三、抗生素治疗 1. 诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克(1D)后，1h以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本 2a. 经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度 (1B) 2b. 每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化 ,防止细菌耐药 (1C) 2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗： 已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者 ( 2D) 中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者 (2D) 2e. 经验性联合抗感染治疗不应超过3~5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D) 三、抗生素治疗 3. 抗生素疗程一般为7~10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D) 4. 如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D） 四、控制感染源 1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，并且要在症状出现6小时以内完成(1D) 1b.推荐应该对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括脓肿或局部感染灶的引流、感染后坏死组织清创、去除可能引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C) 四、控制感染源 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好等到能明确区分有活力组织和坏死组织界限之后，再进行干预(2B) 3. 在需要进行感染源控制时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D) 4. 推荐在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或感染性休克感染灶的血管内器具(1C) 五、液体治疗 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B) 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8