第26届温岭青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选申报书.docVIP

PAGE 4 - 说明：本表填写完毕后，加盖单位公章，并将本表第三页复印粘贴在封装本项目材料的档案袋正面，于2012年11月20日前上报，同时发送电子文件至 wlkjcxdszwh@163.com，电子文件名请变更为“××学校 第26届温岭市青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选申报书 A.申报者情况 申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 职务(或职称) 专职工作 兼职工作 单位全名 联系电话 单位地址 邮 编 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 申报者从教及从事科技教育活动经历 目前辅导青少年年龄段 □ 幼儿园 □ 小学 □ 初中 □ 高中 从教简历 开展过哪些科技活动和教研活动 获得过 哪些奖励 B、与申报相关的问题 （简要说明，不提倡加页） 在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助 你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新 你和你指导的学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？ C、青少年科技教育活动方案 活动方案名称 方案类别 活动对象 □小学 □初中 □高中 □其他：（请注明） 项目的属性 □ 科技教育教学类项目（科学课等） □ 科技教育活动类项目 适用范围 □群众性（普及型）项目 □小组性项目 活动方案正文 请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。 活动方案摘要（限500字以内） （请简要说明方案的背景、目标、对象、人数和方案内容、评价等） D、申报者确认事宜 我确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我确认所有申报资料属实。 我授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我服从大赛评委会的决议。 申报者必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛。 申报者签名： 年 月 日 E、审查、推荐与评审意见 是否同意申报人就其基本情况和从教经历填写的内容 请用简洁的语言描述对申报人的评价 单位领导签名： 年 月 日 单位加盖公章： 年 月 日 大赛组织机构评审意见 评委会负责人签名： 组织机构盖章 年 月 日