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护理文件书写规范 ;主要内容; 护理文件概述 病历 卫生部《病历书写基本规范》 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。 ; 护理文件概述 病历书写 第二条：病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为 护理记录 住院病案（病历）其中由护理人员负责 书写的???部分。; 护理文件概述 病历的法律性质 ;护理文件概述 护理文件的目的和作用 ; 护理文件的作用 ; ; ;2010卫生部办公厅 ●关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知 重新规定了护理文书的内容及要求： 体温单、 医嘱单 、 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录单 ●四川省护理文件书写规范护理文件包括 体温单、医嘱单、护理记录单(一般、危 重病人护理记录单)、手术护理记录单。;护理文件书写规范 第一部分 基本要求 1、第三条：病历书写的原则应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（简要、清晰） 2、第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。; 3、第五条：病历书写应当使用中文 ，通用的外文缩写和无正式中文翻 译的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 4、第六条：病历书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。; 5、第七条：书写过程中如出现错字，在 错字上用同色笔双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去掉原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写 的病历的责任。（用红笔修改，并注明 修改时间，修改人签名。） ; 6、第八条：病历应当按照规定的内容书 写，并有相应医务人员签名（清晰可变） 实习、试用期护士书写的病历，应当由本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签 名。（老师/同学） 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。 7、护理记录一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制。 ; 8、第十条：对需取得患者书面同意方可 进行的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患 者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或授权的负责人签字。 ; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 患者无近亲属的或近亲属无法签署知 情同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。 ; 9、第二十二条：因抢救急危重患者 ，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。; 第二部分 书写内容及要求 内容包括： 体温单 医嘱单 临床护理记录单 手术清点记录单; 体温单 ●眉栏 ●一般项目栏 ●生命体征绘制栏 ●特殊项目栏 ; 眉栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号。 均使用正楷字体书写 ; 一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等 ★日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”，如2012-02-14 每页体温单的第1日及跨月的第1日须填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。 ; 一般项目 ★住院天数：自入院当日开始计数，直 至出院。 ★手术（分娩）后日数：自手术次日开 始计数，连续书写14天，若在14天内进 行第2次手术，则将第一次手术天数作为 分母，第二次手术天数作为分子填写。; 一般项目 ●体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描 记及呼吸记录区