山东省疑似预防接种异常反应调查笔录资料.docxVIP

山东省疑似预防 接种异常反应调查表 **市预防接种异常反应调查诊断专家组制 2015?年?2?月制 报告人 报告 时间 年?月?日?时?分 电话 报告单位 接报人 报告内容： 处理情况： 山东省疑似预防接种异常反应调查表 一、报告情况注：内容需详细记录儿童姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种 一、报告情况 注：内容需详细记录儿童姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、 初步诊断和诊断单位等。 调查人 调查地点 调查时间 年????月????日????时????分至????时????分 （一）被调查人员基本情况 姓名?1 性别 年龄 身份证号 与受种 者关系 电话 姓名?2 性别 年龄 身份证号 与受种 者关系 电话 （二）受种者基本情况 姓名 性别 出生日期 家庭住址 户籍地址 （三）受种者出生史及既往史 胎次 孕周 生产方式 出生体重 Apgar?评分 出生医学 编号 喂养方式 既往病史 家族遗传 病史 过敏史 其它情况 疫苗接种史 不良反应史 二、家属调查笔录 二、家属调查笔录 山东省疑似预防接种异常反应调查表 山东省疑似预防接种异常反应调查表 （四）本次疫苗接种情况 山东省疑似预防接种异常反应调查表 （五）受种者发病及治疗情况 被调查人签字： 调查人签字： 附件：儿童预防接种证复印件；诊疗病历和各种辅助检查报告复印件 （一）接种单位和相关人员基本