先天性肛门直肠畸形中低位临床路径表单.docVIP

先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肛门先天性闭锁伴有瘘/不伴有瘘（ICD-10:Q42.202/302）、直肠先天性闭锁伴有瘘/不伴有瘘（ICD-10:Q42.002/102） 行经会阴肛门成形术、经骶会阴肛门成形术（ICD-9-CM-3：49.7905/7906） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10～16天 时间 住院第1～2天 （术前准备日） 住院第3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完成病历书写 开检查、化验单 上级医师查房并确定 有手术指征，确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 改善一般情况，完善术前准备 请相应科室会诊 向患儿家长交代围术期注意事项、签署相关医疗文书 手术 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病 程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患儿家长交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉、手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 禁食 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规、便常规 肝肾功能，凝血功能，电解质 感染性疾病筛查 心电图、超声心动 X线胸片、骶尾部倒立正侧位片 腹部超声 胃肠减压（必要时） 长期医嘱： 一级护理 禁食、禁水 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、记量 尿管接袋记尿量 抗菌药物 心电监护 禁用肛表 肛周护理 临时医嘱： 术后急查血常规、电解质 按体重和出入量补充液体和电解质 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 术前指导 术前准备：备皮、肠道准备等 告知患儿家长术前流程及注意事项 术前手术物品准备 术前清洁肠道、保留胃管、尿管 术后密切观察患儿情况 术后心理、生活护理 疼痛护理 留置管道护理及指导 记录24小时出入量观察患儿生命体征和 腹部体征 禁用肛表 肛周护理 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第1日） 住院第5天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 注意观察生命体征 观察胃管、尿管及引流液性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 评估辅助检查结果 完成病历书写 上级医师查房 注意胃管、尿管及引流液性状 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食、禁水 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 尿管接袋记尿量 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理 心电监护 临时医嘱： 切口换药 按体重和出入量补充液体和电解质 长期医嘱： 一级护理 禁食、禁水（经会阴手术者酌情可少量饮水） 记24小时出入量 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 尿管接袋记尿量 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理 心电监护 临时医嘱： 切口换药 按体重和出入量补充液体和电解质 主要 护理 工作 体位：协助改变体位、取俯卧位 密切观察患儿病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活、心理护理 记录24小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 禁用肛表 肛周护理 体位：协助改变体位、取俯卧位 密切观察患儿病情变化 观察胃肠功能恢复情况 留置管道护理及指导 生活、心理护理 记录24小时出入量 疼痛护理指导 营养支持护理 肛周护理 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6天 （术后第3日） 住院第7～9天 （术后第4～6日） 住院第10～12天 （术后第7～9天，经会阴手术出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历书写 注意病情变化、引流量 确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温、血压等 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房 完成病历书写 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成病历书写 注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切口感染 注意观察体温、血压等 通知患儿家长出院 交代经会阴手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜（术后2周扩肛），预约复诊日期（指导患儿家长进行扩肛操作） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一/二级护理 少量饮水（经会阴手术者酌情可母乳喂养） 停引流记量 停尿管接袋记尿量 停胃肠减压、胃管记量 抗菌药物 禁用肛表 肛周护理 临时医嘱： 切口换药 复查血常规、电解质 拔除胃管、尿管（酌情） 长期医嘱： 二级护理 母乳喂养 抗菌药物（经会阴手术者 视情况停抗菌药物） 禁用肛表 肛周护理 长期医嘱： 二级护理 母乳喂养 抗菌药物（中位无肛视情况停抗菌药物） 禁用肛表 肛周护理 临时医嘱： 低位无肛可出院 定期复查，坚持扩肛 主要护理 工作 活