23利尿药及脱水药.pptxVIP

第24章 利 尿 药 和 脱 水 药;第一节 利 尿 药;利尿药(diuretics);一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过， * 肾小管、集合管的重吸收 * 肾小管、集合管的分泌;(一)肾小球 正常人原尿量180L/日， 终尿量1～2L/日 99%原尿被肾小管再吸收 ;近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管;;1.近曲小管;;2.髓袢升支粗段髓质和皮质部 再吸收原尿中约30%-35% Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运子。 ;; 转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形???髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。 作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能 －利尿作用强。 ; 作用于髓袢升支粗段的药物，增加Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 的排出。;3.远曲小管 远曲小管近端再吸收原尿Na+10%，通过Na+-2Cl-共转运子。－氢氯噻嗪的作用部位，产生中度的利尿作用 。 Ca2+ 被重吸收。;; 4.集合管 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+的2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道转运Na+和排出K+，Na+再通过基侧膜Na+-K+-ATP酶进入血循环—作用此部位的药物称保钾利尿药。;Na+ channel inhibitors;利尿药效能和作用部位分三类：;二、常用利尿药;;;〔体内过程〕 显效快（呋噻米口服30分，静注10分钟），t?1h，肾功不全可延长10h，66%以原形从尿中排出；排泄快，不易引起蓄积中毒 。 ;;作用部位：髓袢升支粗段，作用机制： ①抑制Na+-K+-2Cl-共转运子-尿中Na+、K+、Cl-排出 –稀释功能 ；髓质高渗压 -浓缩功能 -水重吸收 ②K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→ Mg2+、Ca2+ 再吸收↓； ③输送到远曲小管和集合管的Na+↑，又促进K+-Na+交换↑→ K+排出↑； ④大剂量抑制近曲小管碳酸酐酶，HCO3-排出↑;最终排出大量低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。;Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants ;〔临床应用〕 1. 严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼的作用强度 呋噻米40～50倍，要代替呋噻米治疗严重水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻； 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 ;3.急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出↑，减少肾小管的委缩和坏死。 4.高钙血症，高血压危象的辅助治疗。 5.加速毒物排泄。 ;〔不良反应〕 I.水电解质紊乱 低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。 注意补钾和合用留钾利尿药。;肝昏迷的原因： 当血钾低时，细胞内的K+向细胞外移动，细胞外的H+进入细胞内，细胞外低H+ ，此时NH3?NH4反应进行障碍，血氨↑，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化↓，氨通过血脑屏障进入脑组织，影响ATP合成→能量↓ →昏迷。;2.耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性 耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时 易发生。 3.高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同 一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞 外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸 收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。 4.其他 消化道症状，白细胞、血小板 减少，过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、 间质性肾炎等）。;高效能利尿药;高效能利尿药;高效能利尿药;（二）中效能利尿药;〔体内过程〕; 作用机制： ①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，抑制NaCl再吸收。 ②远曲小管Na+的增加，促进K+-Na+交换，排出Na+、K+、Cl-增多； ③轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略增加； ④促进基质膜Na+-Ca2+交换→ Ca2+重吸收↑，减少尿钙含量。 ⑤促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。 ;Fig. Tubular transport systems of d