心内科常见疾病护理观察.docxVIP

心内科常见疾病护理观察 心脏中心 张弘宇 病情观察的概念及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 个案分享 ?护理观察概念 护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有 目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程 。常与积极思维相结合，判断 由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。 ?病情观察的意义 *为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据 *有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数 *及时了解治疗效果和用药反应 *有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化， 挽救患者生命 ?护理人员应具备的条件 去伪存真、详加分析、反复印证的能力 广博的医学知识，严谨的工作作风 一丝不苟、高度的责任心 训练有素的观察能力 -做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病人护理观察要求 护理观察的方法 直接观察法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅觉 询问 病人护理观察的内容 病情观察的内容 ?一般情况的观察 发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的 长度，两上肢展开的长度约等于身高。 饮食与营养 面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于 急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚 期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷， 鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 病情观察的内容 ?一般情况的观察 体位 姿势与步态 睡眠 皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等 情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等 部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为下肢凹陷性水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。 病情观察的内容 ?一般情况的观察 8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁 呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察 (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式： 中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌， 且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为 300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 呕吐物的观察 (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留胃 内时间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭 味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 ( 7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能碍。 病情观察的内容 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体 征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测. 病情观察的内容 ?瞳孔的观察 -瞳孔的大小与对称性 -形状 -对光反应 病情观察的内容 ?心理状态 -观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 -是否有异常行为表现 -是否有异常情绪反应 病情观察的内容 病情观察的内容 ?其他方面的观察 -睡眠 -自理能力 病情观察的内容 ?危重患者的病情监测 -对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患 者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和 抢救处理是极为重要 病情观察的内容 ?  急