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道路货物运输经营业户 审 验 表 （20  年度） 企业 档案号：经营许可证号： 企业 档案号： 经营许可证号： 道路货物运输经营业户 审验表（20  年度） 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核 一、申请人基本信息： 业户名称 注册地址 营业执照号 年营收入  万元  负责人姓名 电话 职工总人数  经济类型 邮编 注册资本 持从业资格证人数 分支机构  个 经营范围：（请在□打“√”专用运输在eq \o\ac(□,注)eq \o\ac(□, )明项别，大型物件运输注明级别（只标注 1 个数），不 注的视为无） 二、提供材料： 道路货物运输车辆信息表（见附表一） 道路货物运输持证人员信息表（见附件二） 原经营许可证及复印件； 机动车行驶证及复印件、车辆维修技术档案； 驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及复印件； 安全生产管理制度文本； 提供营业执照复印件。 三、声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，复印件与原件相符； 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路货物运输许可将被撤销，我承诺遵守 《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名：  负责人职位： （盖章） 年  月  日 分支机构信息表 序号 分支机构 地址 负责人 联系电话 经营范围 附表一 道路货物运输车辆信息表 序号 运输证号 车牌号码 厂牌 型号 车辆 类型 技术 等级 核定载 质量吨 罐体 容积 车辆（外廓）尺寸 序号 运输证号 车牌号码 厂牌 型号 车辆 类型 技术 等级 核定载 质量吨 罐体 容积 长 宽 高 附表一 道路货物运输持证人员信息表 序号 姓名 性别 年龄 取得驾驶 证时间 从业资格证号 从业资 格类别 诚信 等级 从业人员诚信经营行为考核情 况（道路运输管理机构从业人 员管理部门审核意见） 注：1、驾驶员填写诚信等级情况 2、持证人员类型包括：驾驶员、押运员、装卸管理人员 道路货物运输经营业户 审 验 意 见 表 填报说明：本表由审验部门根据《道路货物运输经营业户经营资质审查明细表》填写 受理 部门 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 辖区 运管 部门 审验 意见 货运科 审验 意见 负责人： 年 月 日 辖区 运管 部门 审验 意见 运管处 意见 负责人： 年 月 日 道路货物运输经营业户 经营资质审查明细表 填报说明：本表由审验部填写 审查 项目 审查内容 审查情况 审核人签章 资质 条件 有与其经营业务相适应并经检测合格 的运输车辆 资质 条件 车辆技术性能符合 GB18565，GB1589 资质 条件 从事大型物件运输经营的应具有与其 相适应的超重型车组。 资质 条件 从事冷藏保鲜、罐式容器等专用运输的 应具有与其相适应的专用容器、设备、 设施，并固定在专用车上。 资质 条件 从事集装箱运输的，车辆应有固定集装 箱的转锁装置。 资质 条件 驾驶员年龄不超过 60 周岁。 安全 管理 制度 1、 安全生产操作规程 2、 安全生产和岗位责任制； 3、 安全生产监督检查制度； 4、 从业人员安全管理制度； 5、 安全例会制度； 6、 安全培训和教育学习制度； 7、 车辆、设施、设备安全管理制度； 8、 事故处理应急预案。 经营 管理 从业人员诚信经营行为考核情况。 经营 管理 企业质量信誉考核情况。 经营 管理 投诉和违章经营情况。 经营 管理 上年度安全生产情况。