道路危险货物运输经营申请表(空表).pdf

道路危险货物运输经营申请表 危货运输 1 表 第 1 页，共６页 受理申请机关专用 道路危险货物运输经营申请表 说明 1. 本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经 营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第 6 页）。 2. 本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（ www. ) 下载打印。 3. 本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 经办人姓名 通 信地 址 邮 编 电 话 手 机 电 子 邮 箱 申请许可内容 （首次申请道路危险货物运输经营的填写） 一、类别 □第 1 类 □第 2 类 □第 3 类 □第 4 类 □第 5 类 □第 6 类 □第 8 类 □第 9 类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒” ，例如“液氯（剧毒） ”】 注： 1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同） 。 2 、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外” 。 危货运输 1 表 第２页，共６页 申请许可内容 （申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写） 1. 现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 □第 1 类 □第 2 类 □第 3 类 □第 4 类 □第 5 类 □第 6 类 □第 8 类 □第 9 类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项