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中华人民共和国法定传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告 姓名*： （14周岁以下患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号*） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 阳性检测结果（献血员） (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时（诊断时间必须填到时） 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、 病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戊型、 未分型）、 甲型H1N1流感 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 手足口病、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病：肠出血性大肠杆菌感染性腹泻 不明原因传染病 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生签字*： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 备注：本表按《传染病信息报告管理规范》中传染病报告卡填卡说明填写 报告卡带“*”部份为必填项目。