《质控手册》规章制度.docVIP

PAGE PAGE 1 上海市放射诊断质控手册 规章制度部分 2011.11. TOC \o 1-3 \h \z \u 一、读片、报告审核制度 1 二、业务学习制度 2 三、手术/病理随访制度 3 四、影像和教学资料管理制度 4 五、机房规范操作制度 5 六、消毒隔离制度 6 七、抢救药品登记和抢救记录制度 7 八、事故登记制度 8 九、辐射防护制度 9 十、机器维修、保养制度 10 十一、各级人员考核制度 11 十二、安全防范管理制度 12 十三、危急情况应急处理制度 13 十四、CT检查告知制度 15 十五、患者身份确认制度 16 一、读片、报告审核制度 (一)读片制度 保证每天至少一小时集体读片,以科室或分系统专业组进行。 由前一天当班医师选择疑难病例和/或有教学价值的病例若干份,作为当天集体读片的主要内容。 由前一天当班医师重点发言,介绍病史、体征等临床资料和检查过程,全面分析检查所见的放射学表现,发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见。 参加读片的医师可各抒己见,进行深入的相关信息交流,做到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力,又重温了解剖、生理、病理、临床等相关知识。通过相互交流,达到提高诊断质量、进行专业和教学培训的目的。 由当天“审核医师”总结报告内容,便于“书写医师”正确书写报告。 最后由“书写医师”做好简要记录(记录本或电脑),为教学和科研积累第一手资料。 (二)报告审核制度 审核医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师或更高级别的医师担任,完成当日诊断报告的审核。 审核医师对每份检查报告必须核对“申请单、胶片或图像、报告”三者的姓名、性别、年龄、科别、放射学检查号码、门诊号/住院号、病室号/床号、检查时间、报告书写时间、报告审核时间以及书写医师的签名。 审核医师对每份摄片必须核对检查部位、名称和方法是否达到送检医师的要求(针对性要强),认为不妥者需及时与患者的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写医师执行)。 审核医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语,以及描述与诊断结论的一致性,特别是放射学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的放射学检查,交书写医师落实执行。尽可能地减少误、漏、过诊之机率,提高报告的正确性。 5.审核医师还应注意,对送检医师的要求以外的阳性发现在报告中应有述及,并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。 审核医师在同意的和修改后通过的报告上使用手写体电子版签名,字迹要清楚。 二、业务学习制度 工作日每天应有一小时左右的时间集中读片、讨论。 每一周或两周定期举行业务学习。 凡有特殊疑难病例,科室应根据情况随时组织会诊或讨论。 不定期举行下列业务学习：读书心得汇报、课题计划及进度汇报、专题讲座、论文交流、证实病例读片会等。 三、手术/病理随访制度 采用专用随访记录单详细记录各项内容或将其输入电脑。 按系统将记录单分类,以年为单位装订成册。按病种做好索引或在电脑中做好相应的分类记录和备份。 安排专人(工作2-3年以上的住院医师为好)担当“病例随访医师”工作,要求随访手术、活检和病理证实的病例。 每月统计随访结果,得出定位和定性诊断的正确率。 选择有价值病例不定期组织证实病例读片会,进行专业讲评和培训。 四、影像和教学资料管理制度 从科室统一保管的各种原始资料如X线、CT摄片或录像或光盘中,选择有教学、科研意义的正常或异常病例资料,按系统分类集中,编好索引,建立相应的信息库。 安排专人(“病例随访医师”、“住院总医师” 、或“医、教、研秘书”)负责教学和科研资料的保管工作。 科外医师借片搞科研时,科内应安排医师积极参与,必要时由科室统一安排相关医师负责完成课题全部工作。 有条件的科室应逐步进入电脑网络化管理,并将其进行计算机储存或数字化储存。 对尚未进行PACS建设的放射科,建议配置相应的计算机设备和扫描仪等,以有利于将手术、病理证实病例及有教学价值的相关资料进行整理和储存。 五、机房规范操作制度 X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作,放射科医师和技术员应了解机器使用方法,严格遵守操作常规,避免因使用不当而引起的机器故障。 CT、MRI、乳腺X线摄影等工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT、MRI、乳腺摄片“上岗合格证”或“医用设备使用人员业务能力考评合格证”。 机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录,保证设备正常开机使用。做好机架、床面及控制台的清洁工作,检查机房内配置的辅助用品及防护用品等,做好检查前的各项准备工作。 按照影像操作规程及设备使用方法, 正确摆放患者体位,设置合理检查条件和参数,以保证得到符合诊断