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. . . . 设置医疗机构可行性分析报告 申办单位： 企业或(个人)（章） 申办人(负责人)　　 　　　　（章） 居住地址：宝安区街道路号　　 电　　话　　　　　　　　 　 邮　　编　　　　　 　　　　　　　 申报日期　年月日 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 企业或(个人) 电话 地址 街道路号 邮编 单位性质 私营 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 类社康机构，面积平方等 经营范围 医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等 注册资金 万（元） 执照或政府批文 备注： 说明： 、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 二、医疗机构负责人情况 姓名 性别 女 出生年月 年月 专业 临床医学 技术职称 主治医师 学历 本科 学位 学士 毕业院校 大学 毕业时间 年月 医师资格级别 执业医师 类别 全科、内科 医师资格证书编码 户口所在地 省县 身份证号 居住地址 深圳市宝安区街道路 简历： 年月年月学院医学院专业毕业 年月年月大学临床医学本科毕业，并获学士学位。 年月年月在省县医院从事临床内科工作 年月至今在深圳市宝安区医院社康中心从事全科诊疗工作。 提交证件：（验原件后交复印件） 、身份证；、毕业证；、技术职称证； 、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 、非在职证明（如待业证、退休证）； 三、拟设医疗机构简况 名称：深圳宝安（街道名）社区健康服务中心 电话： 地址：深圳市宝安区街道路 邮编： 所有制形式：（）国营（）集体（）√私营（）私人联合 　　　　　　（）外资（）中外合资（）其他（） 主管单位名称或申请人姓名：企业或(个人) 服务对象：社区居民、劳务工 服务方式：　?门诊 ?急诊 □住院 ?家庭病床 □巡诊 □其它 诊疗时间：小时 病床数：　　　　　　　　牙椅数： 占地面积：　　　　　　 建筑面积：　　　 建筑面积中业务用房面积： 资金总计：万元；固定资产万元；流动资金：万元 科室设置：预防保健科 全科医疗科 内科 外科 妇产科;妇科专业;计划生育专业 妇女保健科 儿科 儿童保健科 康复医学科 医学检验科 医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业 中医科 备注： 说明：、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码； 　　 、“服务方式”在□中划√； 　　 、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 ?.预防保健科 ?.医学检验科 ?.全科医疗科 □.病理科 ?.内科 ?.医学影像科 （超、光） ?.外科 ?.中医科 ?.妇产科 □.内科专业 ?.妇女保健科 □外科专业 ?.儿科 □.妇产科专业 ?.小儿外科 □儿科专业 ?.儿童保健科 □.皮肤科专业 □.眼科 □.眼科专业 □.耳鼻咽喉科 □耳鼻咽喉科 □.口腔科 □口腔科专业 □.皮肤科 □肿瘤科专业 □.医疗美容科 □骨伤科专业 □.精神科 □肛肠科专业 □.传染科 □老年病科专业 □.结核病科 □.针炙科专业 □.地方病科 □推拿科专业 □.肿瘤科 ?康复医学专业 □.急诊医学科 □急诊科专业 □.康复医学科 ?预防保健科专业 □.运动医学科 □其它 □.职业病科 □.民族医学科 □.临终关怀科 □、中西医结合科 □.特种医学与军事医学科 □.麻醉科