老年人照顾需求等级评定报告.docxVIP

表B.11 老年人照顾需求等级评定报告 姓 名 性 别 出生日期 区／街镇 身份证号 评估类别 评估时间 上次评估时间 主要参数等级 老年人能力最终 等级 □0级（能力完好） □1级（轻度失能） □2级（中度失能） □3级（重度失能） 疾病状况 □0级 □1级 □2级 □3级 医疗照护需求 □0级（正常） □1级（轻度依赖） □2级（中度依赖） □3级（重度依赖） □4级（极重度依赖） 社会支持等级 □1级（低水平 ） □2级（中等水平） □3级（高水平） 老年人照顾需求 等级 □照顾0级 □照顾1级 □照顾2级 □照顾3级 □照顾4级 □照顾5级 □照顾6级 养老意愿 □家庭养老 □社区居家养老 □机构养老 服务类型 □社区居家养老 □机构养老 服务建议 特殊情况描述 评估员确认 签名 年 月 日 签名 年 月 日 评估机构确认