老年人照顾需求等级-评估对象基本信息表.docxVIP

表B.1 评估对象基本信息表 姓名 性别 □男 □女 民族 □汉族 □少数民族________ 出生日期 年 月 日 籍贯 省 市 户籍地址 省 市 区 街道（镇） 社区（村） 居住地址 市 区 街道（镇） 社区（村） 联系方式 固定电话： 移动电话： 身份证号 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 居住状况 □独居 □与配偶/伴侣及子女居住 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构 居家环境 浴室（浴椅 □有 □无；扶手 □有 □无） 厕所（□蹲便；□坐便） 行走通道（障碍物 □有 □无；扶手 □有 □无） 电梯 □有 □无 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中（职校） □中专 □大专 □本科 □硕士（及以上） □不详 宗教信仰 □无 □有_