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PAGE PAGE 2 附 录 B (规范性附录） 老年人照顾需求等级评定材料 图B.1至B.4给出了评定材料中封面、使用说明、诚信声明、确认声明的内容和格式。 表B.1至B.11给出了评定表中的评定量表。 评估对象姓名： 评估对象姓名： 区／街镇： 评估表编号： ( 区号 ) – ( 街镇号 ) - 评估类别： 1. 首次评估 □ 2. 复核评估 □ 3. 动态评估 □ 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年 月 日 本次评估日期： 年 月 日 评估员姓名： 评估机构： 图B.1封面 使 用 说 明《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下： 使 用 说 明 《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说明如下： 1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认。 2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，