阿片类镇痛药的临床应用PPT课件.ppt

为急性左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难。 可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。 机制： * 伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。 2 .心源性哮喘 * 3 .镇咳止泻： 由于阿片类药物种类繁多，一般很少直接使用吗啡。 止咳：可待因或右丙氧芬制剂， 止泻：阿片碱或阿片酊。 4. 麻醉前给药、复合麻醉用药。 缓解疼痛和焦虑情绪 大剂量吗啡静脉输注曾一度用于复合全麻以施行心脏手术。近年来已被芬太尼及其衍生物取代。 * 芬太尼及其衍生物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl ——被誉为21世纪的阿片类药 * 芬太尼 脂溶性高，易越过生物膜，然后进行再分布（尤其肌肉、脂肪组织） 注药20-90min后，Ct出现“第二较低峰值”，与药物从周边室转移到血浆有关—由胃壁、肺释放入循环中。 单次注射作用时间短暂（再分布），但消除半衰期较长4.2h。 芬太尼主要经代谢清除，肝脏对其清除率强大，约为8-21 ml/（kg?min）大约等于肝血流，主要代谢产物为活性极低的去甲芬太尼，仅有6％原型芬太尼经尿排出。 * 药理作用 呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸频率减慢；但持续时间各不相同。 心血管抑制轻：——突出优点 心肌收缩力(－)；BP(－)； 芬太尼、舒芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗； 小剂量芬太尼、舒芬太尼可减弱气管插管引起的高血压反应；——与孤束核及第Ⅸ、Ⅹ对脑神经阿片受体结合,抑制来自咽喉部的刺激。 可引起恶心、呕吐；无组胺释放作用。 * 临 床 应 用 对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用。 芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药 芬太尼是强阿片μ受体激动药，可产生剂量依赖的止痛、呼吸抑制、镇静等作用，高浓度时导致意识丧失。 * 芬太尼透皮贴剂 1.缓释芬太尼透皮贴剂 2.骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 3.芬太尼黏膜贴剂 4.患者自控芬太尼离子电渗透皮贴剂 * 优点 芬太尼透皮贴剂已广泛应用于肿瘤止痛和慢性疼痛治疗。 与口服强阿片药物有同等疗效；因便秘副作用低，患者更易耐受； 3天1贴使用方便，患者恶心呕吐发生率可能也较低，夜间睡眠好； 药效稳定，无封顶效应，不易发生药物中毒； 改善了患者的情绪和精神反应，提高生活质量，患者更愿意选用； 滥用的可能性低，该药既不能烫吸，也不易从残余药池中提取芬太尼。 * 注意事项 在首次使用贴剂时应告知患者贴剂发挥作用至少在6～12小时以后；（第一贴使用的同时需使用长效口服阿片制剂，或能维持12小时止痛作用的合剂。） 原则上72小时更换1次，但少数患者可能间隔时间较短，但不应短于48小时； 佩戴贴剂可以洗浴； 换贴时应更换贴敷位置，减少对皮肤的刺激和防止毛囊炎的发生； 使用贴剂的部位只能用清水洗净，肥皂和洗洁净可能影响经皮药物的吸收； 贴剂理论上可以贴在除手脚掌面外的所有区域，但应注意贴剂必须完全与皮肤粘附，否则将影响药物吸收。 * 羟考酮 羟考酮是μ、κ受体纯激动剂，其作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂，等效止痛作用强度为吗啡的2倍。镇痛无封顶效应。 羟考酮的药效个体间差异较小，年龄和性别对药效作用影响不大，血药浓度和药效之间有较好相关性。 羟考酮及控释片口服吸收充分，吸收几乎不受食物及胃肠道pH值影响，口服生物利用度为60％～87％，是口服阿片类生物利用度最高的药物 代谢产物主要经肾脏排泄 * 控释剂口服后出现双吸收相，快吸收相t1/2为37 分钟（即释片的吸收半衰期为0.4小时），约3小时达峰浓度，慢吸收相或称持续释放相t1/2为6.2小时，故而不仅起效快（1小时内起效）而且持续作用达12小时 羟考酮控释剂必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨，否则会导致羟考酮快速释放和迅速吸收并产生相应的副作用。 羟考酮控释片适用于中到重度癌性疼痛、非癌性疼痛，对内脏痛、神经病理性疼痛更为适合。 * 药物 起效时间 半衰期（h） 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间（h） 盐酸吗啡 30min 2.5 5-30mg/4-6h 口服 4-5 数分钟 10mg/4-6h 肌内注射 皮下注射 硫酸吗啡控释片 1.5-2h 10-30mg/12h 8-12 芬太尼透皮贴剂 8-12h 25-100μg/h 透皮贴剂 72 盐酸羟考酮缓释片 1h内 4.5-5.1 10mg/12h 口服 8-12 * * 吗 啡 吗啡在肝脏被代谢为吗啡-3-葡萄糖醛酸（M3G)(55%)，吗啡-6-葡萄糖醛酸(M6G)(10%)，及其他产物，经肾脏排泄。 另外有大约10%药物原型直接排除体外。M6G是一种活性代谢产物，可以缓慢的穿越