不明原因昏迷的诊治思路PPT课件.ppt

首要抢救程序 升压药物的选择：临床上通常选用去甲肾上腺素或多巴安微量泵输注，无条件的也可静脉滴注。 去甲肾上腺素的用法：去甲肾上腺素1mg（1ml）加生理盐水49ml配制成50ml（20ug/ml）液体微量泵输注。一般休克病人可从小剂量用起（4-10ug/分钟），逐渐调整至最适合剂量。但该病人血压为0/0mmHg，则可先给予负荷剂量（1mg用生理盐水10 ml稀释后缓慢静脉推注），再较大剂量维持（20-30ug/分钟），血压正常后逐渐减量。 * 首要抢救程序 无微量泵者，可将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，产生16ug/mL去甲肾上腺素液。 * 首要抢救程序 多巴胺的用法：①小剂量多巴胺（1～5 ug/kg/min)，仅是单纯beta受体及多巴胺受体兴奋作用，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，血压轻度改善。②中剂量多巴胺（5～15 ug/kg/min）是alpha-和beta-受体兴奋作用兼有，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。 * 首要抢救程序 ③大剂量多巴胺（20 ug/kg/min）只有alpha-受体兴奋作用，如同间羟胺一样，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。对于休克病人，多巴胺应该用大剂量，至少从16-20 ug/kg/min开始，以后根据血压调整。该病人可按“体重×3”的多巴胺量配制成50 ml液体微量泵输注。如按60kg体重计算，则多巴胺180mg加32ml生理盐水配制成50 ml（1ml=1ug/kg/min）,至少从20 ml/小时开始。 * 首要抢救程序 2 .心电监护，监测心率（律）和脉搏氧饱和度。抽血床旁查快速血糖（1分钟可获得结果，根据结果判断是否存在严重的低血糖并做相应处理），完善12导心电图，加作高侧壁和右心导联。抽血查血常规、生化、动脉血气、心肌酶、心肌损伤特异性标志物、D-二聚体等。动态监测血压，评价抗休克措施的效果。这一阶段的措施主要是为进一步评价病情、明确诊断获取资料。在处理的最初半小时内，应开出每10分钟一次血压监测的医嘱。 * 首要抢救程序 3 书写病例，开病危通知书，将口头医嘱完善为病历资料。观察病人对药物的反应，并思考病因。 * 临床病因思考快速扫描 病人突出的症状是休克、神志异常、呼吸困难。总结其病史特点为：①发病突然，病程短。从发病到就诊只有10分钟时间。②进展快，病情严重。病人一发病就表现为神志不清楚，来医院时就发现存在休克，血压测不到。③有严重慢性疾病基础，具有多种临床心、脑、肺血管病变的基础和危险因素。④本次具体疾病的指向不明确，存在多种可能性，均不能完全肯定或排除。 * 急性心肌梗死？？ 1. 急性心肌梗死：病人有各种高危因素存在，又急性起病，很快出现休克。从常见病考虑，其可能性最大。但是就目前的资料却没有任何一点可以肯定地支持它。不支持点包括：①没有胸痛：这个是急性心肌梗死的一个主要诊断依据之一。但是，对于老年人而言，没有明显胸痛的心肌梗死也不少。而且是否有胸痛，从来不是排除心肌梗死的决定性指标。所以，这一点来看，虽然不是支持点，但也不能作为排除诊断的决定性依据 * 急性心肌梗死？？ ②.没有典型的心电图ST-T改变。这个不能否定心肌梗死的理由。病人一是发病时间短，心肌需要经过缺血、损伤、坏死几个阶段才有典型心电图表现，即使ST太高也是要有心肌损伤以后才能表现出来。10分钟可能太短，非ST抬高的心肌梗死也不少。 * 急性心肌梗死？？ ③.没有肺部罗音。肺部罗音是诊断急性左心衰竭的一个重要体征，但不是决定性的体征。病人同时存在右心衰竭和左心衰竭时，左心衰竭的症状会减轻，甚至不明显。因此，这一点也不能成为决定性的否定点。诊断或排除的方法是动态监测心电图、心肌损伤标志物等. * 小息一下 * 脑血管意外？？ 2. 脑血管意外：病人有脑血管意外病史、高血压、高年龄，是脑血管意外的高危人群。其发病后的迅速神志不清楚，似乎象脑血管意外。如果这个病人是脑血管意外，发病如此迅速，那就一定是脑出血或小脑梗塞。但不管是哪种情况，病人神志不清楚以前没有任何头痛、头晕、头昏的症状是不合理的，而发病后数分钟内血压测不到就更不合理。因为这时病人并不是猝死，病人还有呼吸，不存在中枢性呼吸、心跳抑制。据此，可判定脑血管意外的可能性小，排除的依据仍然是没有任何前驱症状，数分钟内的休克不能解释。还有一个细节是刺激病人身体，病人是可以活动的。这就更有力地排除了如此严重的脑血管意外。诊断或排除的方法是行头颅CT或MRI检查 * 主动脉夹层？？ 3 .主动脉夹层：病人血压不高，据