诊断学课件：问诊.ppt

* 病历书写 * 概 念 病历是医疗工作过程的全面记录，医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历书写基本规范 2010年2月4日《病历书写基本规范》：国家卫生部网站 2014 版《病历书写基本规范详解》：卫计委医政局；科学出版社 * * 病历书写的基本要求 内容要真实 格式要规范 描述准确、精炼，用词恰当 填写要全面 * 病历书写要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 * 病历的种类、格式与内容 门诊病历 住院病历 * 门诊病历 简明扼要，重点突出 内容：主诉、现病史、既往史、体征、检查项目及结果、初步诊断及处理 复诊病历重点记录初诊后的病情变化及治疗效果或反应，必要时作进一步检查及处置。 * 急诊病历 就诊的确切时间 要记录生命体征 救治措施、抢救经过 死亡者记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因 * 住院病历 完整病历（大病历） 入院记录 完整住院病历结构图 初步、修正诊断 体格检查 首次病程录 病程记录 知情谈话 个人、家族史 现病、既往史 病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 记录 主 诉 入院72小时内 术前知情谈话术中术后谈话 有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书 * * 住院病历（大病历） 24小时内完成 包括问诊的全部内容，全面体格检查，辅助检查，初步诊断 * 入院记录 完整病历的简要形式 * 病程记录 病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录 * 首次病程记录 在患者入院当日（夜）接诊医师下班前完成 内容：1、姓名、性别、年龄、主诉、最主要的症状、体征及辅助检查结果。 2、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 3、诊疗计划 * 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 * 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。 由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 * 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 * 年 月 日 首次病程记录 姓名、性别、年龄，简述病史，记录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。 医师签名 * 　　诊断需用病名，若一时诊断未明，可书写某些症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的2-3个诊断病名。入院若有多个诊断，应加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断。 初步、入院诊断 入院诊断排序 入院诊断要有依据 * 完整的诊断包括病因诊断 可能的致病原因 风湿性心脏瓣膜病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断（有何功能改变） 心功能Ⅲ级 并发症诊断 亚急性心内膜炎 合并症诊断 消化性溃疡 *