肺结核合并肺部感染.pptVIP

高危因素 高龄（66%） 结核病病史长 长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） 合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等 临床特点 临床特点 临床表现 症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。 体征：干、湿罗音等。 辅助检查： 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高 病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。 其它：CRP增高等。 诊断要点 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。 血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 肺癌 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等 动态观察、介入检查 诊断与鉴别诊断 抗感染治疗 治疗前准备 查找病原体 药物敏感试验 血常规、肝肾功能、尿常规 了解既往用药史、既往史等 过敏试验 治 疗 治 疗 抗菌药物分类 青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素 碳青霉烯类抗生素 β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 林可霉素和克林霉素 万古霉素和去甲万古霉素 甲硝唑和替硝唑 抗真菌药 治 疗 明确病原菌并获得药敏试验的患者 根据药敏试验结果选用抗生素 根据既往用药史、过敏史、血常规、肝肾功能等选择抗生素 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 据病史（临床表现、影像学特点、血常规等）推测可能的致病菌， 参考既往用药史、过敏史、肝肾功能等选用适当抗生素 经验性治疗 针对性治疗 抗菌药物选择 治 疗 经验性治疗 常见病原体 抗生素 CAP 肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、氟喹诺酮类 住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类; HAP 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌） β- 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。氟康唑等。 TBP 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌 头孢类（三、四代）、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂，必要时联合氨基糖苷类胺。万古霉素。氟康唑等。 治 疗 针对性治疗 G+球菌 肺炎链球菌---头孢类、氟喹诺酮类药物。 金黄色葡萄球菌----万古霉素或去甲万古霉素。 G-杆菌 铜绿假单孢菌----亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星。 肺炎克雷伯杆菌----亚胺培南、四代头孢菌素等。 阴沟肠杆菌----亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星。 大肠埃希菌----碳青霉烯类、头霉素类、阿米卡星、β-内酰胺类/酶抑制剂和氟喹诺酮类。 治 疗 厌氧菌--克林霉素、甲硝唑等 非典型病原体 肺炎支原体、衣原体---大环内酯类、氟喹诺酮类。 军团菌----大环内酯类、氟喹诺酮类。 真菌 白色念珠菌等----氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。 疗程 一般情况：宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。 特殊感染 流感嗜血杆菌----10~14天 肠杆菌科细菌、不动杆菌、真菌----14~21天 铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌----14~28天 军团菌、支原体和衣原体----10~21天 厌氧菌----14天 治 疗 治 疗 抗结核治疗 已确诊的活动性肺结核患者，继续规范抗结核治疗。 未确诊的活动性肺结核患者，抗感染治疗后影像学复查，酌情抗结核治疗。 对症治疗 保证呼吸道通畅：止咳、化痰、平喘等，必要时机械通气。 改善氧合：吸氧，必要时机械通气。 其它：营养支持治疗、纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱等。 抗菌药物的联合应用 指征 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 注意事项 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，  治疗中应注意的问题 治疗中注意的问题 治疗中监测 结核病合并相关疾病 结核病合并相关疾病 北京市全员培训