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精品文档 . 2013学年度利民小学学生健康档案表 学校：上海浦东新区民办利民小学 调查人签字（家长姓名）： 学生情况 姓名 性 别 民族 出生年月 本人照片 班级 籍贯 原籍地址 现在家庭地址 家庭成 员情况 称谓 姓名 年龄 联系方式 爸爸 妈妈 假期 健康 状况 入校时间 2013年9月 2日 入校时有 无流感症状 （ 有 、 无 ） 假期健康状况调查： 有无心脏病史：（ 有、 无 ） 本人或家人有没有感冒发热症状及治疗情况：（ 有、 无 ） 有无与其他传染病接触史：如腮腺炎、水痘等（ 有、 无 ） 本人或家人有没有其他传染病及治疗情况： （ 有、 无 ） 能否参加体育运动：（ 能 、 不能 ） 6、有无其他疾病：（有：请写明疾病名称《 》 、无 ） 身体状况 （ 健康、 不健康 ） 注：调查人在“有”或“无”上打“√”，调查人要对调查结果的真实性承担第一责任。 2013-9-2