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精品文档 . **镇中心卫生院 处 方 笺 处方编号： 普通处方 当日有效 医保凭证号: 就诊日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 住址 诊断： 皮 试时间： ： - ： 皮 试 时间： ： - ： 结果： 诊疗费 诊疗费 注射费 手术费 化验费 放射费 B超费 理疗费 治疗费 针药费 合 计 减 免 实 收 医 师： 药品金额： 划价收费员： 审 核： 调 配： 复 核： 发 药：