黎励文-心力衰竭.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 1.心影增大；2.肺淤血；3.Kerlery B 线 * 1.心影增大；2.肺淤血；3.Kerlery B 线 * * 1.心影增大；2.肺淤血；3.Kerlery B 线 * 1.心影增大；2.肺淤血；3.Kerlery B 线 * 1.心影增大；2.肺淤血；3.Kerlery B 线 * * * * 1.心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别诊断，超声心动图检查可得以鉴别。 肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 * * * * * * * （三）非药物治疗 心脏再同步化治疗(cardic resynchronization therapy, CRT) ——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 植入性心律转复除颤器(ICD):预防恶性心律失常导致的心脏性猝死 左室辅助装置(left ventricular assistant device,LVAD):过渡治疗（心脏移植、急性心衰） 经导管瓣膜成型治疗 非药物治疗 心脏移植 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 ?难治性心源性休克 ?明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)达到无氧代谢 ?持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 舒张性心功能不全的治疗（了解） 1.积极寻找并治疗基础疾病：控制高血压、改善缺血 2.降低肺静脉压：限盐、静脉扩张剂和利尿剂 3.?受体拮抗剂: 延长改善舒张功能，减慢心率 4.钙离子拮抗剂：减轻心室肥厚，改善舒张功能 5.ACEI/ARB：控制血压，改善心肌及小血管重构 6.尽量维持窦性心律 7.无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物和动脉扩张剂 课程内容 心力衰竭概述 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 急性心力衰竭 acute heart failure, AHF 心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征 急性新发或慢性心衰急性失代偿 是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。 急性心功能不全 急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足的一种临床综合征。急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰；非心源性急性心衰(高心排血量综合征、心肾综合征、严重肺高压) 时间就是“心肌”，黄金一小时 临床分级(严重程度) Killip分级 评估急性心肌梗死的严重性。 Ⅰ级：无心力衰竭：没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级：心力衰竭：诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压，肺充血，中下肺野(50%)可闻及湿啰音； Ⅲ级：严重的心力衰竭：严重肺水肿，满肺湿啰音； Ⅳ级：心源性休克：症状包括低血压（SBP≤90mmHg） ，外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。 肺水肿：端坐呼吸、呼吸频率30-50次/分，恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺湿啰音 急性心力衰竭－临床表现 心源性休克 SBP90mmHg，30min PCWP≥18mmHg CI≤2.2L/(min.m2) 组织低灌注：皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少，意识障碍，代谢性酸中毒 1、症状和体征 2、胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） 3、需与支气管哮喘鉴别 4、BNP/NT-proBNP 急性心力衰竭－诊断 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 1.减少静脉回流：坐位、两腿下垂 2.高流量吸氧：鼻导管、无创呼吸机持续加压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP）、气管插管 3.救治准备：静脉通道、留置导尿管、心电监护、血氧监护 4.镇静：吗啡3-5mg静注，也使小血管舒张，15分钟重复1次，共2-3次；地西泮（安定） 5.快速利尿：静脉速尿，20-40mg静注，2分钟内推完；也有静脉扩张作用，减轻肺水肿 急性心力衰竭－治疗（掌握） 6.氨茶碱：解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管 7.洋地黄类药物：毛花苷C（西地兰）静推，首剂：0.4-0.8mg， 2小时后可酌情再给0.2-0.4mg 适用于：心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者 急性心力衰竭－治疗（掌握） 常用扩管剂药物（掌握） 扩管剂 机制 适应证 剂量 副作用 其他 硝酸甘油 5-单硝酸酯 静脉扩张剂为主 AHF，血