营养病例写法.docVIP

随着临床营养学的不断发展，营养病历的书写已成为营养治疗工作中一项必要的内容和重要 环节。但就全国范围看，现有营养病历无论是格式上或是内容上，均无统一标准，这对营养 师业务水平的提高、各地间的交流以及病历本身的标准化管理都是不利的。我院自1992年开 始营养病历书写工作，现就我院营养病历内容及格式进行介绍。　　一、营养病历首页　　首页是营养治疗的扼要总结，其格式类似于医疗病历，主要有一般情况、住院号、营养病历 号、临床诊断、营养治疗起止时间、膳食习惯、营养治疗措施、疗效评定、日常营养素供给 量、出院小结、出院饮食指导。其中出院小结重点记录营养治疗的简要情况，应包括治疗原 则、营养支持方式及疗效分析，可以从氮平衡情况、免疫功能、内脏蛋白及人体测量改善情 况等方面加以分析，最后是出院情况。对出院饮食指导应简单明了。　　二、营养病历续页　　(一)首次病程记录：　　1.疾病主诉、简要病史、临床诊断、主要临床治疗措施、饮食习惯、有无影响进食的疾病， 以及是否用过治疗饮食，如进行过应注明效果。　　2.查体情况、人体测量结果、与疾病有关的实验室检查，并对营养状况进行初步评定。　　3.拟定营养治疗方案、确定营养素供给量、制订膳食配方。　　(二)病程记录：一般病人每周查房两次并书写病程记录，危重病人隔天或1天1次，出现特殊 情况随时记录。　　病程记录主要记载病人对营养治疗的反