内科-—冠心病课件 课件.pptx

广州医科大学附属第五医院冠状动脉粥样硬化性心脏病心内科 张铭华 主治医师 博士主要内容动脉粥样硬化的定义及危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病分类ST段抬高型心肌梗死第一节 动脉粥样硬化定义：动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。动脉粥样硬化主要危险因素：1.年龄 男性45岁 女性50岁2.高血压3.高血脂4.糖尿病和糖耐量异常5.吸烟6.肥胖7. 遗传家族史 动脉粥样硬化的发病机制内皮损伤反应学说 动脉粥样硬化的发展进程复合病变破裂纤维斑块泡沫细胞脂质条纹斑块前期动脉粥样化 内皮功能不全 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始平滑肌细胞和胶原 主要为脂肪积聚粥样硬化纤维化钙化正常动脉 以上演变，最终导致动脉粥样硬化，累及相关供血的脏器，如最常累及冠状动脉、外周动脉以及脑动脉等，我们的重点是累及冠脉后导致的冠心病。 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Disease） 定义：冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病,这样的心脏病即为冠心病。 一、流行病学冠心病是危害身体健康的常见病发病率：① 我国近年呈上升趋势，占心脏病死 亡数的10%-20%。 ② 欧美国家本病极为常见，美国占心 脏病死亡数的50%-70%。二、分 型（一）无症状型 （亦称隐匿性冠心病Latent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变（表现为ST段压低, T波:低平,倒置）。 （二）心绞痛型发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起（三）心肌梗死型（myocardial infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。 为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临 床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型（Sudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。 第三节 ST段抬高的急性心肌梗死 定义： 即心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使得心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。一、基本病因 主要为：冠状动脉粥样硬化。 少数为：冠状动脉栓塞、炎症、 先天畸形、痉挛、冠状动脉阻塞等。二、发病机制 由于上述冠状动脉病变，造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。 在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持续缺血1h以上，即可发生心肌梗死。四、病理1 冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化合并血栓形成冠状动脉粥样硬化合并血栓形成2.心肌病变 冠状动脉闭塞后： 20-30min：相应的缺血心肌开始坏死。 1-2h之间：大部分心肌完全性坏死，呈凝固性坏死。 1-2w后：心肌坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。 6-8W：形成瘢痕愈合（陈旧性心梗）。时间就是心肌，心肌就是生命五、临床表现（一）先兆 绝大部分患者在发病前数日有：不稳定 性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心 绞痛或恶化型心绞痛最为突出。（二）症状1. 疼痛（胸痛） 多于清晨发生，多无明显诱因。典型者：程度重，时间长（30min） 可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘 油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、 烦躁不安或频死感。2.全身症状－－由于坏死物质吸收所致⑴ 发热：发病后24-48h出现，体温38℃左右，持 续约一周。⑵ 心动过速、WBC↑、血沉增快等。3.胃肠道症状（三） 体征1. 心脏体征⑴ 心浊音界轻至中度增大。⑵ 心率↑，少数心率↓；可有各种心律失常。⑶ 心尖部S1减弱，可出现S4（房性）奔马律，少 数有S3（室性）奔马律。2. 血压（Bp） 早期个别患者Bp增高，绝大多数患者血压下降，起病前有高血压，血压可降至正常，且可能不再恢复起病前水平。六、实验室检查及其他检查 心电图（ECG） ECG有进行性（动态改变）的改变，对心梗的诊断、定位、范围、估计病情和预后都有帮助。心电图动态性改变心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）超急性期（急性损伤期）梗死数分钟至数小时 T波高耸直立S T 段 抬 高急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波近期（亚急性期）梗死后数周至数月Q波T波：深倒－浅倒－直立陈旧期（愈合期）梗死3-6个月后或更久心电图图形基