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心脏抑制型晕厥的起搏治疗--2009年ESC晕厥指南晕厥的病因分类器质性心肺疾病神经介导性直立性低血压心律失常性脑血管病血管迷走性颈动脉窦高敏特定情形咳嗽排尿后等等药物诱导性血容量不足自主神经功能障碍原发继发* 缓慢型病窦房室阻滞快速型室速室上速LQTS……主动脉狭窄肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压……动脉窃血 综合征TIA癫痫56%2%20%3%1%不明原因 18%中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识对心脏科医生的重要性65 yearsn=607?65 yearsn=6843%18%17%10%19%24%43%23%30%13%心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他对电生理医生的重要性心动过缓36%正常窦性心律58%心动过速6%神经反射性晕厥 (NMS)分类1.血管迷走性晕厥(VVS)2.颈动脉窦过敏综合征 (CSS)3.场景性晕厥 机制基本机制： 不当的、过强的神经反射临床机制 ： 心率减慢、血压下降 血管迷走性晕厥（VVS）分为混合型、心脏抑制型及血管抑制型。发病机制： 1.贝-亚反射( Bezold-Jarisch reflex) 2.压力感受器反射 3.交感神经活性 4.基因多态性 5.血管活性物质血管迷走性晕厥临床表现：低血压、心动过缓、心脏停跳诊断：倾斜试验，阳性率为50％，特异性为90％ ，异丙肾可提高诊断率直立倾斜试验(1) 无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；(2)倾斜角度600~700；(3)被动倾斜时间20~45分钟；(4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。 (5)异丙肾上腺素的剂量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用药时不必将患者放回仰卧位；(6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；(7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括用药，晕厥发作为试验阳性。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识倾斜试验阳性反应的分类 1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识倾斜试验适应证I级 1．从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。2． 临床上提示可能为反射性晕厥的患者。II级1．了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2． 鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。3． 评估不明原因反复晕倒的患者4． 评估反复先兆晕厥或头晕中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识颈动脉窦晕厥（CSS） 颈动脉窦晕厥诱发因素：牵引颈动脉窦的动作，如颈部突然转动或仰视起立和其它迅速的体位变动；衣领过高或钮扣过紧； 情绪激动；腰穿作梗阻试验压迫颈部，偶尔发生。颈动脉窦按摩初步评估原因不明晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免.取仰卧位和立位两种体位持续监测心电、血压。在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦5~10秒，如果未获得阳性结果，1~2min后按摩对侧。如果触发心脏停搏反应，则静注阿托品，重复按摩评估减压反射的作用。中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识Carotid Sinus颈动脉窦按摩先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状+颈动脉窦按摩阳性标准中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏持续≥3 sec，收缩压下降≥50mmHg为混合型。对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊断为颈动脉窦过敏。反射性晕厥的治疗压力对抗练习倾斜训练药物治疗起搏治疗神经节丛消融治疗起搏治疗机制(1)通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏；(2)发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。 频率骤降反应检测窗口 (10 seconds to 2.5 minutes)检测范围Drop Size (10 - 50 bpm)骤降频率Drop Rate (30 - 100 bpm)检测次数 (non-programmable 2)干预频率 (60 - 180 ppm)干