2013 06特种设备作业人员复审申请表.docVIP

特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 2寸照片 通信地址 邮政编码 学 历 姓 名 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 (代号) 　 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 安全教育培训 和 实习情况 用人单位意见（注） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月　 日 复审资料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目证明 □ 体检证明 □ 没有违章作业等不良记录证明 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 　注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。