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腹外疝教学讲义 ;疝:任何脏器及组织离开原来的部位,通过薄弱点,缺损,空隙进入另一个部位.腹外疝指由于腹腔内脏器或组织通过腹壁盆壁薄弱点突向体表而成(如:脐疝,腹股沟疝,腹壁切口疝).腹内疝指腹腔内脏器或组织不正常地进入原有或由于病变而形成的腹内空隙. ; 腹外疝原因 1.腹壁薄弱:潜在薄弱的部位,如内环,股环,腹白线缺损处,脐部;后天形成薄弱的部位,如感染或裂开的切口,腹壁神经损伤,肥胖,营养不良. 2.腹内压升高的原因:慢性咳嗽,长期便秘,排尿费力,腹水,妊娠,巨大腹部包块,婴儿哭闹,??或提起肿物重物. 腹外疝的形成往往由于上述两种原因共同作用的结果. 腹内疝原因:网膜裂孔,系膜裂孔,粘连带. ; 疝的解剖 1.疝环或疝环口:疝内容物进出的部位,及薄弱部位;2.疝囊:突向体表的囊壁腹膜部分;3.疝内容物:进入疝囊的内脏及组织;4.疝外被盖:疝囊以外三各层组织. 临床表现 1.易复性,2.难复性,3.滑动性疝,4.嵌顿性,5.绞窄性. ; 腹股沟疝 腹股沟斜疝(占腹外疝的90%,腹股沟疝的95%)及直疝.男:女 15:1,右侧多.老年人直疝相对较多. ;一.腹股沟应用解剖 1.腹股沟区:上界为髂前上棘到腹直肌外缘的水平线,内界为腹直肌外缘,下界为腹股沟韧带. (1)腹外斜肌:起点,止点,腹股沟韧带,外环(皮下环),陷窝韧带(Gimbernat韧带),耻骨梳韧带(Cooper韧带),精索外筋膜,髂腹下神经,髂腹股沟神经. (2)腹内斜肌及腹横肌:起点,止点,弓状缘,腹横腱膜弓,联合肌腱(腹股沟镰占5%),提睾肌,腹直肌前鞘. (3)腹横筋膜:起点,止点,内环,凹间韧带,精索内筋膜,股鞘前层.腹壁下动脉. 由此可见腹股沟韧带内1/2,腹横腱膜弓下与腹股沟韧带之间,有一个极薄弱的区域,此区与其他腹壁不同,没有强有力的肌层保护,仅为腹外斜肌腱膜及菲薄的腹横筋膜,当人站立时该区所承受的压力比平卧时增加三倍. 2.腹股沟管:即上述区域,长4-5cm,由外上至内下,有两口及四壁.精索(外膜,提睾肌,内膜,神经血管,输精管)及子宫圆韧带,生殖股神经,腹股沟神经. 3.腹股沟三角(Hesseibach)或直疝三角:腹股沟韧带,腹直肌鞘,腹壁下动脉.该三角既无腹肌,而腹横筋膜又较其它部位薄弱,直疝由此突向体表. ;腹股沟斜疝及直疝 斜疝 ;一.病因 1.腹壁薄弱 先天性腹股沟斜疝:睾丸下降,穿过腹股沟管,腹膜鞘状突,先天性斜疝,睾丸鞘膜积液,精索鞘膜积液,交通性鞘膜积液,以右侧为主. 后天性腹股沟斜疝:生理防御功能的减退:腹横肌及腹内斜肌对内环的扩约作用,腹横腱膜弓的开闭作用.在解剖薄弱的基础疝如遇腹横腱弓及腹内斜肌下缘位置偏高(止点位置高),或发育不全,使该区更加薄弱. 2.负压最高因素: ;临床表现 ;三.鉴别诊断 隐睾,寒性脓肿,交通性鞘膜积液,等. ;四.治疗 疝带:老年体弱不宜手术者, 嵌顿性斜疝的手法复位:3-6小时内,复位后观察. ;手术治疗: 疝囊切除,高位结扎:婴幼儿,斜疝绞窄发生肠坏死,有严重污染者. 疝修补术:Fergson,Bassini,McVay,HAlsted,Shouldice. 疝成形术:巨大的,腹壁缺损严重者,腹横腱膜弓完全缺损德. ;五.绞窄性斜疝的处理 嵌顿者:松解后观察肠管,若良好还纳,修补.否则切除,外置. 绞窄坏死局部污染中者,局部切开引流后(不松解内环),另行切口,作肠造瘘或肠管侧侧吻合. ; 直疝 病因:在解剖学基础上,如遇腹内斜肌及腹横腱膜弓止点高,合老年人肌肉褪化,萎缩,则腹股沟管空间增大.外加腹压增高因素.所以直疝为后天性的. 临床表现: 诊断及鉴别诊断: 手术治疗: 疝带治疗:不宜手术者. ; 腹股沟滑动性疝 一般较大,右侧多见,部分难复性疝,疝囊壁可含有盲肠,阑尾,乙状结肠,膀胱,疝内容物可为,小肠.多在手术中发现有滑动性疝.手术中注意肠管的动脉踱疝囊壁上.将疝囊壁上的肠管腹膜化,然后按斜疝修补的方法修补. ;复发性腹股沟疝的治疗 复发率为3%,直疝术后比斜疝复发高5-8倍. 原因:不是高位结扎,内环仍较大,后壁修补方法问题,修补不可靠.手术后伤口血肿感染,术后仍有腹压增高因素. ; 股疝 股管的解剖:长1.0-1.5CM,股环,股环隔膜,腹股沟韧带,隐窝韧带,股静脉,耻骨梳韧带,卵圆窝,筛状孔.呈L型.股疝易发生嵌顿达60%,半数为绞窄. 临床表现:较小,疼痛,不宜发现,早期可还纳,后期部可复,易嵌顿,突发疼痛,出现肠梗阻表现.