医院病历质量控制和评价.docxVIP

医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室 质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、 住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办  护理部  病案室  病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每 份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死 1 亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职 称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。 护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病 历的质量监控，应认真记录检查内容。 级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不 足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门 诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、 语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 病历书写应入院后 24 小时内完成。 由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治 医师应审查修正并签字。 进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表 格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊 记录。 病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 记于病程记录内。 首次病程应入院 8 小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束 后 6 小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列 2 出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于 患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般 每周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周 1-2 次。内容要有对病 史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治 计划等。 日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检 查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天 记录 1 次，一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、三级护 理每 5-7 天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经 治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意 见并签字。 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后 总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细 的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主 任审查签字。 沟通记录：住 院 过程 中一 般不 得少于 三次 ，第 一次 为入院 第 2-3 天 、将诊 断 情 况 和拟实施 检查 、 治疗 方 案与患者沟 通， 第二次 为 病 情变 化 、有特殊 治疗 ( 包 括 手 术、 )或 患 者欠 费时 ， 第三 次为 出 院时 。 如 遇特 殊情 况， 应及时 记 录 。 要 有患者或 其委 托人应 签 字 。 各种 知情 3 同 意书 与 患沟通后 也要 有患者 或其 委托 人应 签 字 。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时 情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡 原因由经治医师书写，主治医师审查签