医院院感工作自查报告.docxVIP

医院院感工作自查报告 根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内 容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下： 一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医 院感染管理的标准、规范。 我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感 染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。 院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认 真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督 促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小 组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落 实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。 二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。 加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术 的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到 每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半 年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。 对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在 24 小 时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予 纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床 查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。 三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间 的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动 工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、 住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的 处方予以警示、处罚。 加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入 产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关 物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无 菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使 临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同 层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。 认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗 废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类 目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回 收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。 加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员 职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的 处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按 暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。 存在的问题 部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手 卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人 员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍 需加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的 布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。 兴义市下五屯街道办事处卫生院 二 0 一一年十一月三日