医保、农合管理奖惩制度.docxVIP

医保、农合管理奖惩制度 推行覆盖全民的基本医疗保险制度是我国政府的重要 举措。随着新型农村合作医疗制度的完善。城镇职工基本 医疗保险和城乡居民基本医疗保险覆盖面的扩大，医院 70%的 是医保、农合病人。 为了进一步规范服务行为，合理控制医疗费用，切实 减轻参保（参合）病人的个人负担，根据市医保办、市合 管办的要求，特制订如下医保管理奖惩规定： 病人入院时住院部要询问并修改病人的身份信息， 病房在接诊病人住院后，主管医生（或责任护士）要核实 病人的身份，将医保（农合）手册、身份证与病人进行三 对照。发现并杜绝一例冒名顶替，给予相关科室、主管医 生相应奖励，并在医院周会上予以表扬；如因主管医生 （或责任护士）工作不到位而致病人在医院冒名顶替得逞， 被医保办或农合办发现，造成恶劣影响并给医院造成经济 损失，由相关科室、主管医生承担相应责任，并写出书面 检讨，全院通报批评。 病人入住科室后，主管医生及责任护士为及时核实 参保身份，为病人提供相关证件，并督促病人及时到医保 窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保 登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科 室承担。 医生根据病情要合理检查、合理治疗、合理用药， 尽可能使用医保（农合）目录内的药品、检查与治疗项目， 医保病人的个人自付金额占医疗费用的比例不超过 10%， 医保办每月进行分析，如未达到以上标准，扣除科室相应 的质量分。 如病人因病情需要使用自付或部分自付的药品、检 查、治疗，必须向病人或家属解释清楚，并在医保（农合） 自付签字单上签字。否则扣除科室质量分，如因未签字病 人不认可导致拒付的费用，由主管医生承担。 住院过程中所有的检查、化验项目必须有医嘱、有 病志、有结果回报，所有用药必须针对病情，并在病志中 有说明。如发现有医嘱无病志或无检查结果回报、无医嘱 有结果、临时医嘱药品无病志或无具体使用医嘱的情况， 每发现一项，扣科室相应质量分，且在市医保、市合保终 审中扣款的，一律由主管医生承担。 住院期间所有的药品均需根据医嘱使用的剂量开具， 严禁超量开药。医保病人出院带药限制在 200 元以内，合 作医疗病人出院带药限制在 100 元以内，并在病历中记载， 超出的金额由主管医师承担。 各科室根据医院制订的科室人均次费用标准、药品 比例指标控制好医保、农合病人费用，科室人均费用与上 年同期持平，医保办逐月分析各科费用情况，超标部分当 月扣科室医生组奖金。年度进行费用平衡，年度平衡后无 超标的已扣奖金予以返还。 医生开具医保病人身份审核证明及出院疾病诊断证 明书不允许实习生和进修生代签，必须由主管医师亲自填 写，并详细书写好所有诊断，不能遗漏，以便医保窗口进 行审核及兑付。如因诊断书写不详细，导致错误兑付或多 兑付的，其经济损失由科室及主管医生承担。 病人出院前各科室要核对好病人的费用，有退帐的 要在办理出院手续前处理好，如因帐务不清，出现退帐、 补帐的，每次扣科室质量分，其经济损失由科室承担。 如因医务人员的不良医疗行为在上级的检查考核 中被扣分，上级点名批评和通报批评的，或引起病人向上 级投诉，经查证属实者，给予当事人一定经济处罚。 每季度医保工作量分排名前三名的科室依次给予 适当奖励；排名后三名的科室依次给予一定经济处罚。 12、对年度内未发生违规的科室，科主任、护士长、医保 协调员，年终评选医保管理优秀科室、优秀个人；医保人 均次费用控制，按医院统一标准给予奖罚。