医院医疗质量与安全管理持续改进年度记录本.docxVIP

xxx 医院 临床科室医疗质量与安全管理持续改进 工作记录本 科室 年度 填写要求 科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设 有临床质控员。 本医疗质量与安全持续改进记录本由科主任负责填写，质控 员负责数据汇总。 每年度科室要制定医疗质量持续改进工作计划。 科室根据医院的医疗质量与安全活动内容完成科室每月自查。 科主任每月主持召开一次科室质量与安全管理会议，根据存 在问题制订整改措施，下次督察时，对上一次整改措施进行 效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质控科审查。 由临床科室质控员于 1 月 15 日，4 月 15 日，7 月 15 日，10 月 15 日将填写情况送质控科检查。 1 科室医疗质量与安全管理小组成员 姓名 职务 职称 分工 2 科室医疗质量与安全管理小组职责 在院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科室的 医疗护理各环节质量与安全管理工作。 针对本科室病种特点，病人需求，重点环节，研究制定本科室 医疗质量与安全有关规章制度。 督促本科室人员认真执行医疗、护理技术操作规范和各项医疗 护理管理制度，严防医疗差错。 监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题， 及时纠正。 定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗 质量与安全管理委员会、医务科、质控科、护理部、医保科、信息 科汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况。 根据医务科、质控科、护理部、医保科、信息科等职能科室拟 定的医疗质量与安全管理相关制度，负责科室对各项任务的落实检 查。在规定时间内向相关部门反馈，对存在的问题提出改进措施， 在科会每月通报一次本科室医疗质量整体情况。 根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测评工 作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗 隐患，排除医疗隐患。 定期对全科医务人员进行医疗质量与安全教育，提高全员的质量 与安全意识，做到全员参与，切实提高医疗质量。 积极地，全面地配合医疗质量与安全各项检查，做好接待和准备 工作。 加强资料的内部交流，做好对外保密工作，定期整理，装订资 3 料建档。 科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 要求：通过电子病历科室病历质控系统每月至少抽查 5 份病历按 照《住院病历质量评定标准》进行检查、反馈、评价。 2、核心医疗制度专项检查情况 要求：每月重点检查交接班、值班、疑难、危重、死亡病例讨论 记录情况、首诊、查房、围手术期、危急值管理执行情况 3、科室平均住院日统计及分析 要求：根据院部年初制定目标每月落实科室完成情况，并分析。 4、临床路径实施率统计及分析 要求：每月统计科室路径实施情况，检查路径文本执行情况，提 出整改措施 5、病案首页质量检查情况 要求：每月抽查 5 本出院病历病案首页及附页填写情况，尤其是 否存在漏填、错填 6、门诊病历质量检查情况 要求：每月抽查 5 本门诊病历书写情况。 7、输血病历质量检查 要求：每月抽查输血病历 2 份，尤其是输血指征、输血知情同意、 输血前评估和评价等 8、非计划再次手术统计及分析 要求：外科系统，分析非计划再次手术原因、整改措施、汲取经 验教训。 9、住院超 30 天患者统计及分析 要求：超 30 天在院患者原因分析，避免医疗资源浪费。 4 10、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整 改及改进效果评估。 年科室医疗质量与安全管理工作计划 5 季度医疗质量与安全管理指标 （20  年） 序号 项目 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 1 住院患者出院例数 2 住院死亡患者例数 3 门诊就诊人次 4 住院手术例数 5 门诊手术例数 6 三，四级手术例数 7 三，四级手术占比 8 平均住院费用 9 平均门诊费用 10 平均住院日 11 临床路径实施率 12 非计划二次手术例数 13 住院超 30 天患者例数 14 医疗安全不良事件例数 15 归档病历甲级率 16 门诊病历甲级率 17 出院病历三日归档率 18 抗菌药物使用率 19 抗菌药物使用强度 20 Ⅰ类切口抗菌药物使用率 6 ： ： 医疗质量与安全管理持续改进检查记录 时间：  年  月  日 项 目 检查情况 运行病历 见科室病历质控系统（本月抽查 份） 核心制度 1.危重病人抢救：住院号 患者姓名 ，抢救时 间：有 无 ；抢救措施：有 无 ，抢救人员： 有 无 ； 病程记录：有 无 ； 交接班：有 无 ； 其他： 2.疑难病历讨论，住院号 患者姓名 讨论目的明确 是 否，分析发言：有 无 ；主持人总结：有 无 ；其他： 3.死亡病例讨论，住院号 患者姓名 ，一周内讨论： 是 否 ；讨论目的明确：是 否 ；分析发言：有 无 ；主持人 总结：有 无 ；其他 ： 4.