美国痛风指南解读.pptxVIP

Slide II.2;2011 ACR痛风治疗建议;Slide II.4;2012 ACR指南;第一篇 降尿酸治疗 慢性痛风石性痛风 第二篇 镇痛治疗 抗炎治疗 痛风性关节炎发作的抗炎药物预防;美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者 痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全（CKD）患病率增加 饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多;亚洲地区发病率逐年升高 目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%）， 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。 痛风就诊病人大约60-100万。高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。 根据2012 ACR指南：美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者。;患者宣教和合并症处理 饮食指导，提倡良好的生活方式 告知患者治疗的目标 积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病 ;黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首选的降尿酸药物 降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至 6mg/dl，一般应5mg/dl 或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl，但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下;别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量（50mg/d）开始; 每2-5周逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。 维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD(慢性肾脏病)患者中也可以超过此剂量 对于服用剂量大于300mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹;对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*5801阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测;如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物（uricosuric） 这些药物包括美国市场可得的丙磺舒(若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选)、非诺贝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用） 但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆 在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始??尿酸治疗 ;降尿酸治疗;降尿酸治疗;降尿酸治疗;评析 “指南”中强调了达标治疗的理念，明确提出了降尿酸治疗的目标值，对于治疗效果的评判以及保证患者病情长期稳定具有非常重要的意义。对伴有痛风石的患者制定更为严格的治疗目标，有利于痛风石的吸收。 在降尿酸药物选择上，首选黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他，而在中国广泛使用的苯溴马龙未被推荐 ;评析 首次以指南形式提出在特定人群中，在服用别嘌醇之前，应进行HLA-B*5801检测 别嘌醇的使用应该从小剂量开始：减少诱发痛风发作的可能；别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。2010年版中国痛风诊疗指南也提出应该从100mg/d剂量起始，但是在实际工作中，尤其在基层医院和非专科医生中，该点常常被忽视 ;评析 对于使用足量黄嘌呤氧化酶抑制剂后仍不能“达标”的患者，可以合并使用促进尿酸排泄的药物，在国内，该观点也较早被接收 合并哪种药物？什么时候开始合并用药？何为“足量”？ 我们认为应该是药物说明书所载的最大允许剂量，但是应该充分考虑最大剂量时可能出现的不良反应，对于肾功能不全的患者应更为谨慎;评析 非诺贝特、氯沙坦等药物原本并非用于降尿酸治疗，但是在使用中发现这几种药物有利于促进肾脏尿酸的排泌，因此高尿酸血症患者在选择降脂药、降压药时，应优先选择这些药物 但在痛风患者中，不推荐单独采用这些药物来进行降尿酸治疗，而是可以与黄嘌呤氧化酶抑制剂合并使用，以提高降尿酸治疗效果 ;评析 国际上一些痛风治疗指南包括中国指南大多认为：降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2周后方可开始。 “指南”首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以证实 ;如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选 非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用 有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗 在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访 在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH值 ;评析 “指南”未将促尿酸药物作为首选，这符合从“源头”着手治疗的思想 部分患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂无效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的药物 强调了促尿酸排泄药物使用中碱化尿液的重要性 ;评析 尿尿酸的测定对于选择该类药物以及评价治疗效果具有重要的作用 正常人尿尿酸一般600mg/d，尿尿酸水平不高者适合采用促尿酸排泄药物