消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书.docVIP

PAGE PAGE 5 中华人民共和国卫生监督文书 消毒产品生产企业卫生许可证 变更申请书 【消毒器械、卫生用品生产企业】 申请单位 (公章) 申请日期 宁夏回族自治区卫生计生委制 填 写 说 明 本申请书由申请者填写后交自治区政务服务中心卫生厅窗口。 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。 本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 变更内容 （ ）单位名称（ ）注册地址（ ）法定代表人( )生产方式 ( )生产项目（ ）生产类别（ ）生产工艺（ ）生产车间布局 （ ）其它 变更前内容 变更后内容 联系人 联系电话 申请变更理由： 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所需申报材料：（请在所提供资料前的□内打√） 1.《消毒产品生产企业卫生许可证变更申请书》 2.卫生行政部门出具的现场审核意见 3. 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件 4. 单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名、路牌（非迁移厂址）变更的提供下列材料： □4.1工商营业执照复印件 □4.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料 5. 生产方式、生产项目、生产类别变更的提供下列材料： □5.1.工商营业执照复印件 □5.2生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议） □5.3生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积） □5.4产品生产工艺及流程图 □5.5生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书） □5.6产品目录和产品标签说明书（市售或样稿） □5.7消毒器械卫生部卫生许可批件复印件 □5.8生产环境（卫生用品）和生产用水检测报告 □5.9产品执行标准（国家标准或企业标准，执行国家标准的注明 国标号） 6.生产工艺变更提供下列材料 □5.1生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积） □5.2产品生产工艺及流程图 □5.3生产设备清单 7.生产车间布局变更提供下列材料 □6.1生产车间布局图； □6.2生产环境测试报告（卫生用品和需要净化车间的消毒剂） 8.卫生行政部门要求提供的其他材料 其它需要说明的问题： 受理申请书日期：　　 年 月 日　　　　　　　　　受理人签名： 现场监督意见： 经办监督员签名： 年 月 日 许可科主任 意见 科主任签名： 年 月 日 分管所领导 意见 分管领导签名： 年 月 日 所领导 意见 所领导签名： 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 意 见 行政审批办公室意见： 负责人签名： 年 月 日 审批许可项目 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　（公章） 发证日期 ： 年 月 日 编　 号：宁卫消证字（ ）第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日