教学查房讨论记录.pdfVIP

护理讨论 C4 刘金弟 1. 进行床边护理检查 病人体温 36℃，脉搏 67 次/ 分 呼吸 20 次/ 分，血压 113/61mmHg。检查皮肤完好， 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。舌头居中，舌尖有蜕皮现象，嘴巴向右侧偏。伸 舌困难，口齿含糊。肛周发红。呼吸畅，肠鸣音弱，腹部软。右上肢肌力Ⅴ级， 左上肢Ⅰ级，右下肢Ⅲ级，左上肢Ⅰ级。双足背有搏动。胃管在位 50cm。 2. 病情摘要 患者 6 小时在家坐着休息时突发左肢乏力， 倒在地，伴有口角流涎， 无意识不清， 无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁，无视物不清，无四肢抽搐，无牙关紧 闭，无口吐白沫，无双眼上翻，无胸闷气喘，无心悸心慌。为求进一步诊治，来 我院门诊，拟“ 脑梗塞 ”收住入院。入科时，患者精神软，颈软，口齿稍含糊， 对答切题，双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏，左 上肢肌力 0 级，左下肢肌力Ⅰ级，右肢肌力Ⅳ级，肌张力稍增高，腹软，无压痛 及反跳痛。大便未解，小便不能自控，尿色清。左侧髋部色素沉着明显。 入院客观资料： P78 次/ 分， R20 次/ 分， BP126/75mmHg，T36.0 ℃。跌倒评分 7 分，压疮评分 16 分。 辅助检查 特殊检查： 10 月 30 日，颈动脉 B超示双侧颈动脉分叉处斑块形成（硬斑） 。 12 月 22 日，头颅 CT及胸部 CT未提示新发梗塞及出血灶 两下肺感染性病变。 3. 由实习护士来宣读一下护理计划 。 叶丽丽老师： 今天我们来讨论一下陈孙红同学写的护理计划。 大家先来看看她做 得 PPT吧，再开始讨论。 同学们：嗯，好。 叶丽丽老师：病情资料写的都挺完整，没多大的问题。接下来，大家看看护理诊 断和护理措施吧，开始讨论。 护理问题一 叶丽丽老师：陈孙红提出的问题一：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力 0 级，口齿稍含糊，对答切题的护理措施。不仅仅是针对左上肢，同样左上肢，右 上肢，右下肢也要注意。 同学们：嗯，同意。 叶丽丽老师：肌力是怎么分级的，分几级？ 吴妍楚：分 0-5 六级。 0 级完全测不到肌肉收缩。 1 级有肌肉收缩但不能产生动作。 2 级可以在床上水 平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。 3 级可抬起肢体但不能抵抗外力。 4 级可抵抗较弱的外力。 5 级正常人的肌力。 叶丽丽老师：嗯，回答的不错。 叶丽丽老师：陈孙红同学提出的严密观察患者意识瞳孔和给与脑代谢增强剂和保 护剂与问题不符。 同学们：嗯。同意。 护理问题二 王丽丽老师：接下来我们讨论第二个问题。 王丽丽老师：护理措施基本都到位。那每次鼻饲开水的温度应该是多少。 林程洁： 40℃左右。 王丽丽老师：对的，还有什么措施补充？ 何丽雅：每次给与鼻饲前应检查胃管是否在位。鼻饲应床头太高 30℃。 王丽丽老师：是的，那检查方法有哪几种？ 吴妍楚：三种。 1、回抽时有胃液； 2、经胃管注入 10 毫升空气，听诊器在胃部 可听到气过水声； 3 、将胃管的外口置于水中，无气泡逸出。 王丽丽老师：回答的很对。胃管一般留置 45 天，注意观察病人大小便，更换胃 管时应更换鼻孔。喂食速度不宜过快。每次鼻饲量 200ml，间隔最少两个小时。 护理问题三 王丽丽老师：问题和答案不相符。尿常规是在怀疑有尿路感染时做的检查。 那尿量感染有什么临床表现？ 同学们：尿频，尿痛，血尿。 王丽丽老师：嗯对。 护理问题四 王丽丽老师：同学们有什么补充。 陈孙红：给与疼痛评估。 王丽丽老师：患者嘱不适未诉疼痛。还有什么补充吗 ? 吴妍