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附件 4：病例报告书写格式 病例报告 你所遇到的实际病例 教科书（文献）描述的典型病例 一般情况： （一般情况——家族史，占 30 分） 流行病学讨论 ：（好发性别、年龄、职业等） 姓名： 性别： 年龄： 出生地： 职业： 民族： 婚姻： 联系地址： 入院日期： 记录日期： 主诉： （患者就诊的主要症状（或体征）及持续 临床表现及相关情况： （结合临床表现特征性症 时间） 状与体征特点及其发展变化情况、 伴随症状以及 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等） 现病史： （本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应按时间顺序书写） 既往史： （患者过去的健康与疾病情况，如疾病 病因学及可能发病原因： （结合病因学及可能发 史、传染病史、手术外伤史等） 病因素，分析既往病史与该疾病有无关联） 个人史： （生活居住情况，出生地和曾居住地， 流行病学特点： 文化程度，有无烟、酒等嗜好） 家族史： （父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。 病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点： 家族成员中有无遗传病、 与遗传有关的疾病及传 染病） 体格检查： （包括全身检查、腹部检查及专科检 体格检查： （结合疾病发生部位、类型、大小、 查情况） （体格检查——辅助检查，占 20 分） 良恶性和并发症） 辅助检查： （具重要意义的阳性、阴性结果） 辅助检查： （实验室检查、超声及影像学检查、 相关标志物检查等； 结合文献， 目前尚可采取的 检测手段及可能结果的分析） 初步诊断： （初步诊断——鉴别诊断，占 30 分） 初步诊断和鉴别诊断： （结合临床表现、体格检 查及辅助检查， 进行诊断、 鉴别诊断及诊断依据） 鉴别诊断： 诊疗计划： （1. 常规检查评价； 2. 为明确诊断进 诊疗： （根据该疾病目前治疗的方法种类，结合 一步需检查的项目； 3. 初步的治疗方案，包括拟 该患者疾病类型、 分期进行个体化治疗。 并对预 进行的手术） （占10 分） 后作出判断） 体会： （对该疾病的认识、临床思维的要点及今 后工作的启示等） （体会——思考，占 10 分） 社会、 伦理、 道德、 法律、 经济等相关问题思考：