ESC冠心病患者双抗治疗指南简读.pptVIP

2017 ESC 冠心病患者指南简 读2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease 常用抗血小板药物 1. 非甾体类抗炎药 2. P2Y12受体拮抗剂 3. GP IIb/IIIa抑制剂 1.非甾体类抗炎药 -- 阿司匹林 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；同时也伴随着出血风险 一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100 mg/天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并且出血风险更小 个体对阿司匹林的反应性并不相同，但这并不影响该药的使用 阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1） 减少血栓素A2形成达到抗栓作用 阿司匹林 环氧化酶-1 花生四烯酸 前列腺素G2/H2 血栓素A2 血清血栓素B2 尿11-脱氢血栓素B2 血栓素 合成酶 血小板 激活和聚集 2. P2Y12受体拮抗剂 通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的活化从而抑制血小板聚集 P2Y12受体激活 持续的GPIIb/IIIa激活 稳定的血小板聚集 放大 放大 胶原 TxA2 TxA2 膜 磷脂 剪切 颗粒 分泌 凝血酶 凝结 促凝状态 表面 P2Y12受体拮抗剂 炎症反应 P选择素 CD-40L表达 第三代： 普拉格雷 P2Y12受体拮抗剂分类 短效药物，静脉注射后几分钟起效，停止注射后1-2h内血小板功能全部恢复。该药正在研发中3 不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同 替格瑞洛 普拉格雷 氯吡格雷 活性代谢产物 中间代谢产物 前体药 在体内无生物转化 可逆结合 水化作用 不可逆结合 Sch?mig A. N Engl J Med 2009; 361:1108–1111. 氯吡格雷： 前体药物，2步代谢活化，起效慢 易受酶基因多态性影响 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险） 替格瑞洛： 非前体药物，无需肝酶代谢，起效快 不受酶基因多态性影响 可逆结合，血小板功能恢复快，（有利于尽早CABG手术） 普拉格雷： 前体药物，1步代谢活化，起效较快 易受酶基因多态性影响 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险） 3. GP IIb/IIIa抑制剂 与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GP IIb/IIIa抑制剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。 目前有3种GP IIb/IIIa抑制剂药物： abciximab(阿昔单抗) eptifibatide(埃替非巴肽) tirofiban(替罗非班) 这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑制功能消失。 冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8 ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations 2017ESC DAPT指南有哪些更新 较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别） 1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I） 2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I） 3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） 4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） 5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） 6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） 7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ） 新的概念及修订的概念 1. 金属支架和DAPT疗程 2. P2Y12 抑制剂之间的转换使用 3. 推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISE DAPT评分；DAPT评分（Ⅱb A） 4. 特殊情况下的DAPT治疗（1）复杂PCI的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群 （3）不同性别和特殊人群 5. 未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下 6. 抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案 双联抗血小板药物应用决策的风险评分 in order to maximize ischaemic protection and minimize bleeding risks in the individual patient * * 考虑用风险评分(DAPT/Precise-DAPT Score)评估风险或受益来指导DAPT的使用时长 急性期