中医诊断学住院病例要求.docxVIP

由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下： 门诊首次病案书写格式及内容 姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间 \o 问诊 问诊： \o 主诉 主诉： 病史： 望、闻、 \o 切诊 切诊： 辨症分析： 诊断：（病名后的括号内写证型） 治法 方药：（方名、药味及剂量） 医嘱： 医师签全名： 年 月 日 （二）住院病案 住院病案格式的内容和要求 住院号 姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 职业 工作单位 家庭住址 入院日期 病史陈述者 病史采集时间 发病节气 家属姓名 电话号码 （1）问诊 ①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。 ②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要 \o 实验室检查 实验室检查结果，还要围绕主症，按“ \o 十问 十问”了解一般情况。 ③既往史：了解过去的健康和患病情况。 ④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、 \o 劳动卫生 劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问 \o 月经 月经、婚育情况。 ⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。 （2） \o 望诊 望诊： ①全身： 神：神志是否清醒，精神如何。 色：指气色。面色是否正常，有无 \o 病色 病色。如青、赤、黄、