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左主干闭塞的心电图表现 ? ? 左主干闭塞是左主干病变的严重表现之一，病情极度凶险，大部分患者可能没有机会到达医院，有 机会到达医院者心源性休克发生率达 77.8％，在临床上比较少见，约占所有急性心肌梗死的 0.5％。及 时开通血管可以降低死亡率，因此早期识别左主干闭塞并及时处理在临床上有重要的意义，本文综述左 主干闭塞的心电图表现及治疗。 一、左主干解剖 ? ? 左主干发自左冠窦上，走行于肺动脉和左心房之 间，部分被左心耳覆盖，短暂向左前方向移行后分为前降支和回旋支，30％同时发出中间动脉。 ? ? 左主干闭塞是左主干病变的严重表现之一，病情极度凶险，大部分患者可能没有机会 到达医院，有机会到达医院者心源性休克发生率达 77.8％，在临床上比较少见，约占所有 急性心肌梗死的 0.5％。及时开通血管可以降低死亡率，因此早期识别左主干闭塞并及时 处理在临床上有重要的意义，本文综述左主干闭塞的心电图表现及治疗。 一、左主干解剖 ? ? 左主干发自左冠窦上，走行于肺动脉和左心房之间，部分被左心耳覆盖，短暂向左前 方向移行后分为前降支和回旋支，30％同时发出中间动脉。左主干一般长 1～3cm，最长 可达 4～6cm，极少数人左主干缺如。造影显示左主干平均直径女性为 3.9mm，男性为 4. 5mm，平均长度为 13.5mm（图 1）。左主干在解剖上人为分为三部分：①开口部，即冠 状动脉左主干开口于主动脉部分。②躯干部或中间部。③分叉部或远端。 图 1 左主干的解剖 二、左主干病变临床特点 ? ? 左室供血主要来自左主干的 LAD （）前降支和 LCX 回旋支。左、右冠状动脉供应 左室血流的比例，除 LAD 外，取决于 LCX 和 RCA 右冠远端分支的数量和大小，即所 谓冠脉优势。右优势型 (约占 80％以上），左主干对左室供血占 60％～70％。左优势型 （10％），左主干供血占 80％～100％，因此，左主干闭塞时（图 2），其下游的左前降 支、回旋支等分支动脉供血中断，引起左心室前壁、间隔、后壁、侧壁大面积缺血，严重 影响左心室的功能，部分患者发生猝死，其余患者迅即发生心源性休克，如不能及时开通 闭塞的左主干，患者死亡率高达 80％。 图 2 左主干闭塞模拟图 三、心电图对左主干病变的判断价值 ? ? 心电图六轴系统上 aVR 导联常被临床医师忽视，近来发现在心肌梗死“罪犯血管”的 判定、心律失常、心动过速的鉴别等中，aVR 导联有不可代替的作用。研究发现左主干病 变时 aVR 导联 ST 段抬高，同时 STaVR↑ STV1↑。其发生机制为：左主干急性闭塞造成 第一间隔支闭塞致室间隔基底部缺血损伤，面对基底部的 aVR 导联则出现 ST 段抬高。左 回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血电活动可能会抵消前壁( V1－3 ) 缺血的电 活动（对应性改变），使得左主干闭塞时 STaVR↑ STV1↑。也有认为 aVR 导联是唯一从 右肩部位探查左心室心腔的导联，反映了左心室心内膜下心肌缺血。aVR 导联 ST 抬高与 广泛心内膜下缺血有关，是 V5、V6 导联的镜像导联，左胸导联 ST 压低时，则 aVR 导联 ST 抬高。当然左主干闭塞心电图表现可受病变的类型、严重程度、有无侧枝循环或桥血管 、单纯病变或是多支病变等因素影响，但 aVR 导联 ST 段抬高，且其抬高程度大于 V1 导 联是左主干病变的特点。 四、左主干闭塞的心电图表现 ? ? 左主干急性闭塞=左前降支+非优势型回旋支闭塞，表现为广泛前壁合并正后壁心肌 梗死；或左主干急性闭塞=左前降支+优势型回旋支闭塞，表现为广泛前壁合并下后侧壁心 肌梗死。 ? ? 1. STaVR↑，且 STaVR↑ STV1↑：Ghaffari 等提出，STaVR↑是左主干病变的一个重 要指标，aVR 导联 ST 段抬高的振幅大于或等于 V1 导联是左主干病变的一重要预测因子， 并且 aVR 导联 ST 段抬高的程度与临床预后有显著相关性。aVR 导联 ST 抬高，预测左主 干病变的发生率为 88％。如以 STaVR↑＞ST V1↑，预测左主干闭塞，敏感性 81％ ，特 异性 80％ ，准确性 81％ 。Kosuge 等发现 aVR 导联 ST 抬高＞0.05 mv 预测左主干 病变的敏感性为 78％ ，特异性为 86％，提示 aVR 导联 ST 抬高＞0.05 mv 是左主干病 变的强烈预测因子。国内研究 aVR 导联 ST 段抬高 0.05 mv 诊断急性左主干闭塞的敏 感性为 90％ , 特异性为 63％ 。如果同时再满足 V1+ V2 + V3 导联 ST 段抬高程度 0.5 mV, 其诊断急性左主干闭塞的敏感性为 90％ , 特异性达到 86％ 。因此 aVR 导 联 ST