社区获得性肺炎的诊断与治疗.ppt

* 病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤为重要。 * * ESBL菌感染风险：有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等 * * 2006 CAP指南 * * 治疗失败：临床上主要包括两种形式： (1)进展性肺炎：在入院72 h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通 气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗； (2)对治疗无反应：初始治疗72 h，患者不能达到临床稳定标准。 * * * CAP初始经验性抗感染治疗的建议 1. 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 2. 我国肺炎链球菌对大环内脂类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内脂类，但大环内脂类对非典型致病原仍有良好疗效。 3. 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 4. 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。 5. 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 6. 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14d，军团菌属感染的疗程建议为10~21d。 7. 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 如果患者合并某些危险因素或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体得可能，治疗时应给予考虑。 增加特定细菌感染风险的因素 CAP初始经验性抗感染治疗的建议 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 CAP初始治疗后评价 初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查如何，仍可维持原有治疗。 症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯疗法。 CAP初始治疗后评价 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： （1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。 （2）特殊病原体感染，如分歧杆菌、真菌、肺孢子菌等。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 （3）出现并发症 （4）CAP诊断有误 CAP出院标准 1.体温正常超过24h。 2.平静时心率≤100次/min。 3.平静时呼吸≤24次/min。 4.收缩压≥90mmHg。 5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 同时满足以上6项标准，可以出院（原有基础疾病可影响到以上标准判断者除外） CAP的预防 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。 病历举例 患者**，女性，32岁，主因“咳嗽、咳痰、发热三天”由门诊收入病房。 病历特点：1.青年女性，急性病程。 2.患者受凉后出现咳嗽、发热症状，咳黄白色粘痰、量较多易咯出。体温最高39.5°C，伴畏寒，无寒战，头痛明显，有轻度肌肉酸痛，自服头孢呋辛酯片（伏乐新）抗感染，乙酰半胱氨酸胶囊（易维适）、复方鲜竹沥化痰治疗，患者体温变化不明显。 病历举例 病历特点： 3.查肺X线片发现右上肺片状渗出病变，考虑肺炎。 4.患者为医务工作者，临床工作，不除外医院获得性感染可能。 5.查体：体温：38.5°C，呼吸：18次/分，血压：11