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小学家庭教育问卷调查表基本资料 （家长）姓名： 年龄： 岁 性别：男（父） 女（母子） 其他： 婚姻状况： （孩子）姓名： 年龄： 岁 性别：男 女 年级：【小学（1、2、3、4、5、6、） 调查情况 一、亲子沟通情况 1 、 您最关注孩子的什么方面 ：品德　 个性　 脾气　 学习　 其他　 2 、 你对孩子的情绪自控能力是否满意：满意　 较满意　 不满意　 很不满意　 3 、 您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）：了解　 不了解　 知道一些 4 、 您碰到困难是否和孩子商量 ：是　 有时是　 基本不是　 不是　 5 、 您和孩子的交流时间（次）：每天有　 几天一次　 一星期　 几乎没有　 6 、 你和孩子的交流方式：正式谈话　 闲聊　 游戏 讲故事 第三人传达 7 、 孩子碰到困难是否向你求助 ：是　 有时是　 基本不是　 不是　 8 、 孩子是否知道您及家人的生日 ：知道　 不知道 9、随着孩子的成长，你对他的教育显得：有效 无效 10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：得心应手 无能为力 希望能得到帮助二、孩子的学习情况 1 、 您的孩子在家完成作业时是： 认真 马虎 找借混时间 一定要父母亲自督促　 2、 您的孩子在学习时是否难以集中精力或极其容易受干扰：是 有一些　 否 3 、 您对孩子的学习习惯和状况是否满意 ：满意　 较满意　 不满意　 很不满意　 4 、 你对孩子的学习表现是否满意： 满意　 较满意　 不满意　 很不满意　 5 、 你的孩子的学习是否快乐：快乐　 一般　 不太快乐　 很不快乐　 6 、 您的孩子是否有厌学现象： 有　 基本没有　 没有 严复　 7、你和你的孩子有无学习带来的困扰：　有 无 三、网络使用情况 1 、 您的孩子是否上网： 是　 否　 不清楚 2 、 您孩子上网的地点 ：家里　 学校　 网吧　 都有 3 、 您的孩子上网时间（每天）： 1小时　 2小时　 2——4小时　 4小时以上　 4 、 您孩子上网的主要作用： 查资料　 学习　 玩游戏　 看新闻　 不清楚 5 、 在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾 ：有时发生　 偶尔发生 经常发生　 我不关注孩子是否上网 7 、 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象 ：有　 没有　 不清楚 8 、 您是否需要在网络依赖问题上求助于专家： 需要　 不需要 　 四、家庭关系及其他 1 、 您对孩子的期望值 ：较高　 一般　 不高　 2 、 您对孩子的未来是否担忧 ：是　 否　 3 、 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：一致　 不太一致　 不一致　 很不一致　 4 、 您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵： 没有　 偶尔有　 经常有　 5 、 您的夫妻关系如何： 很好　 较好　 一般　 不好　 6 、 您的长辈是否参与孩子的教养： 参与　 基本参与　 基本不参与　 不参与　 六、婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面，您比较认可的帮助方式 ： 1 、听家庭教育讲座 2 、 听取其他家长的经验介绍 3 、向学校老师请教 4、向叙事心理咨询中心的专业人士求助 5 、你认可的其它方法： 6 、您目前最需要帮助的具体问题：