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建筑施工现场有限空间作业安全审批表
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
?
填报人
作业人员
监护人
采样 分析 数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
?
?
?
?
检测结果
检测时间
作业开工 时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求(签名)
作业监护人
现场负责人
专职安全员
1
作业人员作业安全教育
?
?
?
2
连续测定的仪器和人员
?
?
?
3
测定用仪器准确可靠性
?
?
?
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
?
?
?
5
通风排气情况
?
?
?
6
氧气浓度、有害气体检测结果
?
?
?
7
照明设施
?
?
?
8
个人防护用品及防毒用具
?
?
?
9
通风设备
?
?
?
10
其它补充措施:
?
?
?
项目经理意见:
签名: 时间:
企业安全管理部门负责人意见:
签名: 时间:
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