急性阑尾炎首次病程记录.docxVIP

9 9 云 南 省 统一 住 院 病 历 病 历 附 页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29 床 住院号：9365 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82 岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时”于 2014 年 2 月 28 日 10：40 入院，我于 2014 年 2 月 28 日 10:41 到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性，于 8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4 小时后疼痛逐渐加重并转 移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物， 量共约 200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中 患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以 来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：体温 36.5℃， 脉搏 80 次/min，呼吸 19 次/min，血压 110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及 肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全 腹叩诊呈鼓