运动神经元病的护理查房资料.pptxVIP

运动神经元病的护理查房基本信息姓名：张**性别：女 年龄：74岁职业：退休工人 住院号：321074入院诊断：急性胆囊炎 胆囊结石 慢性肺炎 运动神经元病主诉：右上腹疼痛不适3小时余病史患者系“右上腹疼痛不适3小时余”于1月26日入住普外科，病程中伴胸闷，右上腹压痛（+），CT提示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、肺部慢性肺炎样改变，既往有运动神经元病史6年，长期口服利鲁唑。入科后予抗炎补液等对症支持治疗，于1月31日患者出现胸闷、气促、血氧包和度下降至77%，请多科会诊后转入我科。入科时患者神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，T：℃ P：次/分R：次/分 BP：96/70 mmHg SpO2：72%，立即气管插管机械通气，床旁心电血氧饱和度监测，予深静脉置管，遵医嘱予抗炎、护胃、活血化瘀脑保护、雾化祛痰、扩容补液、增强免疫等对症支持治疗。患者入科四肢激励呈1级，肌张力低下，触痛有感觉，但感觉减退。2月1日患者神志转为清楚；1月31患者有发热，最高体温38.5℃，予对症处理，2月2日，患者恢复正常体温；2月5日前一直未解大便，予开塞露应用后解2次黄色成形软便；2月6日予保留胃管，改禁食水为鼻饲留置，医嘱予肠内营养应用。现患者神志清楚，持续气管插管机械通气，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级。阳性结果：检查化验： WBC↑ 蛋白↓ 电解质紊乱：K+↓、Ca2+↓ 肝功能异常CT示：胆囊炎、胆总管扩张、右肾小结石、慢性肺炎样改变 护理诊断1月31日（一）气体交换受损：与肺部炎症有关 措施：1、气管插管，机械通气。 2、做好人工气道患者的气道管理。 3、按需吸痰，严格无菌操作，q2h翻身拍背。 4、雾化祛痰。 5、遵医嘱应用抗生素等，促进炎症吸收消散，观察用药后效果及不良反应。1月31日（二）呼吸形态改变：与气管插管有关 措施：1、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，促进病人舒适。 2、患者神志转清后予心理护理。 3、妥善固定插管，防止意外脱管。1月31日（三）清理呼吸道无效：与意识障碍、气管插管有关 措施：1、按需吸痰，严格执行无菌操作。 2、观察痰液的颜色、形状及量。 3、遵医嘱行雾化治疗，加强气道湿化，稀释痰液，有利于痰液排出。 4、做好机械通气患者的护理，抬高床头，q6h口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。 5、保持病房适宜的温湿度。1月31日（四）意识障碍：与肺部感染有关 措施：1、qh观察神志瞳孔情况并记录。 2、注意监测患者生命体征。 3、气管插管，机械通气，做好气道管理。 4、遵医嘱用药，控制改善肺部炎症，观察用药后效果及不良反应。1月31日（五）体温升高：与肺部感染有关 措施：1、予物理降温。 2、遵医嘱应用退烧药。 3、监测患者体温，发现异常及时处理。2月2日（六）自理能力缺陷：与患者四肢肌力下降，生活无法自理长期卧床有关 措施：1、予生活护理，保证患者清洁舒适。 2、予基础护理，预防口腔感染，泌尿系统感染等相 关并发症。 3、保持床单元整洁舒适。 2月3日（七）疼痛：与运动神经元病有关 措施：1、按疼痛规范评估患者疼痛情况。 2、严重时可根据医嘱用药。 3、搬动患者时动作轻柔，减少不必要的疼痛刺激。2月4日（八）电解质紊乱：与低钾、低钙有关 措施：1、监测患者电解质情况。 2、遵医嘱予对症处理，补充相应电解质并注意监测疗效。 3、监测患者心电监护心电波形的情况，必要时予心电图检查。 4、监测尿量。2月5日（九）便秘：于患者长期卧床，肠蠕动减弱有关 措施：1、注意观察患者腹部情况。 2、监测大便情况，如3天未解大便，可根据医嘱予缓泻剂应用。 3、予腹部按摩，促进肠蠕动。2月6日（十）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、呼吸衰竭 措施：1、观察患者呼吸、血氧饱和度情况。 2、监测患者血气分析结果，发现异常及时处理。 3、做好人工气道的护理，严格无菌吸痰。 2月6日（十一）潜在并发症：废用综合征、深静脉血栓 措施：1、被动床上活动四肢。 2、予四肢肌肉按摩。 3、必要时可请康复科参与复健。 4、保持四肢功能位，指导患者床上活动上肢。 2月7日（十二）有皮肤受损的危险：与患者长期卧床，无法自主改变体位有关 措施：1、q2h翻身拍背，改变体位。 2、卧气垫床，局部垫水枕，局部减压，保持皮肤清洁干燥。 3、增加营养，增强机体抵抗力。 4、班班交接，监测皮肤情况。2月7日（十三）营养失调：低于机体需要量 与摄入不足感染消耗有关 措施：1、遵医嘱予静脉营养，肠内营养。 2、遵医嘱予补输注人血白蛋白。2月7日（十四）焦虑：与不能言语，担心预后有关 措施：1、予心理护理。 2、保证有效沟通。了解患者心理动态，对症处理。2月7日（十五）语言沟通障碍：与气管插管无法言语有关 措施：1、可