急诊病历质量评价记录.docxVIP

）；） ） ； ） 急诊病历质量考核标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一般 项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出 生年月；药物过敏史。每次就诊必须 有就诊医院及时间（24 小时制，精 确到分钟）；科别。 缺患者姓名；性别； 出生年月 1 分/项 一般 项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出 生年月；药物过敏史。每次就诊必须 有就诊医院及时间（24 小时制，精 确到分钟）；科别。 缺药物过敏史 2 分 一般 项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出 生年月；药物过敏史。每次就诊必须 有就诊医院及时间（24 小时制，精 确到分钟）；科别。 缺就诊医院；时间 （未精确到分钟）； 科别 1 分/项 主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求重点突出、简明扼要、能导 出第一诊断，原则上不用诊断名词。 缺主诉 5 分 主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求重点突出、简明扼要、能导 出第一诊断，原则上不用诊断名词。 主诉描述欠准确 1 分 主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求重点突出、简明扼要、能导 出第一诊断，原则上不用诊断名词。 不能导出第一诊断 1 分 主诉 5 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时 间，要求重点突出、简明扼要、能导 出第一诊断，原则上不用诊断名词。 用诊断代替主诉 1 分 现