压疮的评估预防及处理.pptVIP

如何预防压疮及处理 学习目的 ? 知道压疮的预防方法 ? 了解本院现有敷料的品种 ? 掌握各期压疮的处理 压疮的定义 ? 2009年欧美压疮指南重新定义： 皮肤或/和皮下组织的局部损伤 ，通常位于骨突出部位。这种损 伤一般由压力或者压力联合剪切 力引起的。 原因： 垂直压力；摩擦力；剪切力 出汗或排泄物刺激 局部潮湿 长期营养不良或老年患者 营养状况或年龄 长期使用器械设备 矫形器械使用不 当 力学因素 活动和感觉障 力碍学因素 长期卧床或使用镇静剂 压疮的易发部位 压疮发生的高危人群 1. 神经系统疾病患者：如昏迷，瘫痪者。 2. 老年患者。 3. 肥胖患者。 4. 身体衰弱，营养不良患者。 5. 水肿患者。 6. 疼痛患者。 7. 使用矫形器械患者。 8. 大小便失禁患者。 9. 发热患者。 10.使用镇静剂患者。 压疮预防的重要意义 压疮 发生率下降 50%--60% 美国研究显示： 使用压疮风险评估 表以及采用相对应 的预防措施 压疮的预防 评估 评估 及时有效的评估是预防压 疮的关键 预防 预防 预防的关键在于加强 管理，消除危险因素。 风险评估量表 1、感觉 2、潮湿 3、活动情况 4、行动能力 5、营养 6、摩擦力与剪切力 方面 总分值6-23分，分 值越小，压疮发Th 风险越大。评分 18分有压疮的风 险。 Braden 评分 预防措施： 评估 避免或 减少摩 擦力和 剪切力 的作用 避免局 部组织 长期受 压 改善营 养状 况，鼓 励患者 活动 保护皮 肤，避 免不良 刺激 实施健 康教育 避免局部组织长期受压 经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。 长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕， 皮肤表面使用泡沫垫等。） 正确使用石膏，绷带及夹板固定。 合理选用减压敷料。 应用减压床垫，如气垫床。 避免摩擦力与剪切力 ? 床头抬高30° ? 翻身30° ? 避免拖、拽 保护皮肤，避免不良刺激： 保持患者皮肤及床单的清洁 干燥，避免使用肥皂或含乙醇的 清洁用品。 改善机体营养状况： 给予压疮高危人群高热 量，高蛋白和高维生素饮 食，保持正氮平衡。 压疮的分期： 一期压疮 二期压疮 不可分期 可疑深层组 织损伤 三期压疮 四期压疮 一期 护理重点：去除致病原因，防止继续发展。 措施：加强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。 （不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。） 皮肤完整，红肿热痛或麻木，减压30分 钟皮肤不可恢复正常。 Ⅰ期压疮的处理 ? 赛肤润（禁忌按摩） ? 透明贴（片装） ? 溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟） 误区 ? 勤按摩? 使用气圈 二期 皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下 有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。 护理重点：保护皮肤，预防感染。 水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽 出泡内液体， 保留表皮，消毒包扎。 粉红色擦伤：清洗→抹干→使用溃疡贴/泡沫类敷料 （渗液量饱和时更换敷料） 三期 表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹 洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及 渗液，但坏死组织的深度不太明确，可能会有潜行和窦道。 护理重点：清洁伤 口，清除坏死组织，处 理伤口渗出液，促进肉 芽组织生长，预防和控 制感染。 四期 失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外 露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。 护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道 以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。 三期及四期压疮处理 ? 黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶＋泡沫敷料 ? 干痂：清创胶＋溃疡贴/透明贴 ? 肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐＋泡沫敷料 ? 窦道（潜行）： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 ? 感染伤口：银离子敷料 可疑深部组织损伤 由于潜在的压力或剪力，导致软组 织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐 色)或充血的水泡，与周围皮肤比较可能 呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰 冷的感觉。 不可分期 伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃 疡的深度。直到足够的腐肉或焦痂被清除，露出 伤口的底部及真正的深度，就可确认伤口级数。 现代压疮护理新主张 ： ? 湿性愈合换药 ? 自溶性清创 误区： ? 不必要的清创 ? 过多的运用机械性清 创 ? 不正确的消毒水 ? 换药频次的不正确 案例分析 ? 肖先生，37岁，端坐位48小时诉臀部疼痛不适，请问当班 护士如何处置？ 压疮预防总结 患者入院 制定翻身计划 定时皮肤检查 合适的减压工具 营