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---- ---- 培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表 医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ . 培美曲塞治疗非小细胞肺癌 NSCLC的临床应用观察病例报告表 医生姓名： 患者诊断资料 住院号 / 门诊号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 患者基本信息 通讯地址： 联系方式： 确诊日期 ＿年 ＿月 ＿日 确诊时分期 Ⅰ期 Ⅱ A 期 Ⅱ B 期 Ⅲ A 期 Ⅲ B期 Ⅳ期 其他 ______ 肿瘤是否转移 无 是，请选择转移的部位： 骨 脑 淋巴结 肠 胃 肝脏 肾 其他 ______ 药物/食物 /其他物 有（请填写： _________ 质过敏史 无 ） 既往 / 现病史 无 有（请填写： _________ ） 既往治疗史 无 有 （ 手术 放疗 生物靶向治疗 ； 中医药治疗； 其他：方案 _________） 化疗 ： 一线化疗 ，方案 ______ ___ ； 维持化疗 ，方案 ____ _____ ； 二线化疗 ，方案 ___ ______； 本次治疗阶段 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _________ 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及 KPS 评 检查日期： ＿ 年＿ 月＿ 日 分 血压： __/___mmHg；体温： 0 ____次/min ；体重： ____Kg；呼吸： ______次 /min ；体表面积： 2 ____ C；心率： _____m； KPS体力状态评分： ____分 Word 资料 . 备注： 治疗阶段： 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： _________ 本次治疗周期数量 一个周期 二个周期 三个周期 四个周期 其他： ＿ 周期 第一个周期 培德的用量 500mg/m2 600mg/m2 800mg/m2 其他（请填写： ______mg/m2） 其他药物用量 无 顺铂（ 50 mg/m 2 75 mg/m 2 100 mg/m2 其他 ______mg/m2 ） 卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-______ ） 其他药物（请填写： ______） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 不良事件及评分 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎 / 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经 /感觉 肾脏 / 泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 本疗程后患者情况 KPS体力状态评分 分 肿瘤评估 CR PR SD PD 疗效结果 患者末次用药时间 ＿ 年＿ 月 ＿日 患者是否足疗程使用 是，疗程数 _______，培德总用量 _______mg； Word 资料 . 第二个周期 培德的用量 其他药物用量 不良事件及评分 本疗程后患者情况KPS体力状态评分 肿瘤评估 疗效结果 患者末次用药时间 患者是否足疗程使用  否，请填写以下中止试验的原因（ 出现严重不良事件 经济原因 疾病进展或死亡 其他 ____________）。 500mg/m2 600mg/m2 800mg/m2 其他（请填写： ______mg/m2） 无 顺铂（ 50 mg/m 2 75 mg/m 2 100 mg/m2 其他 ______mg/m2 ） 卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-______ ） 其他药物（请填写： ______） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎 / 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经 / 感觉 肾脏 / 泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 分 CR PR SD PD ＿ 年＿ 月 ＿日 是，周期数 _______，培德总用量 _______mg； Word 资料 . 第三个周期 培德的用量 其他药物用量 不良事件及评分 本疗程后患者情况KPS体力状态评分 肿瘤评估 疗效结果 患者末次用药时间  否，请填写以下中止试验的原因（ 出现严重不良事件 经济原因 疾病进展或死亡 其他 ____________）。 500mg/m2 600mg/m2 800mg/m2 其他（请填写： ______mg/m2） 无 顺铂（ 50 mg/m 2 75 mg/m 2 100 mg/m2 其他 ______mg/m2 ） 卡铂（ AUC-5 AUC-6 其他 AUC-______ ） 其他药物（请填写： ______） 血液学毒性 中性粒细胞 白细胞 血红蛋白 血小板 相关数据 缓解措施 非血液学毒性 恶心 呕吐 疲劳 口炎/ 咽炎 脱发 腹泻 皮疹 厌食 神经 /感觉 肾脏 / 泌尿系统障碍 便秘 相关数据 缓解措施 分