神经病学概述—脑出血IntracerebralHemorrhage.ppt

12％的患者到达医院前死亡 20％死于入院 2/3的患者可存活 1/2患者会遗留永久性 残疾 　90％的颅内AVM破裂患者可以恢复 2.　未经外科治疗者约20％死于再出血，死亡　　　　　　　多在出血后最初数日 1. 动脉瘤性SAH死亡率高 第四节 蛛网膜下腔出血 预 后 病例 2 42岁男性，2年前有SAH病史。高血压6年。头痛1天入院（2.22），前额部为主，程度较著，无恶心、呕吐。查体：颈抗2横指。脑CT（当地医院）未见异常。 2.23 腰穿：均匀血性脑脊液。 诊断：SAH 2.23 DSA检查 ----未见异常 3.8 大便后再次头痛，同前。 3.31 再次DSA检查---转神经外科动脉瘤夹闭 * 并发症的防治：①感染：发病早期病情较轻又无感染证据者，一般不建议常规使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗；如果已经出现系统感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗生素；尿潴留者要放留置导尿管，必要时进行膀胱冲洗。②应激性溃疡：可引起消化道出血，对重症或高龄患者应预防应用H2受体阻滞剂；一旦出血应按上消化道出血的治疗常规进行处理，如应用冰盐水洗胃及局部止血药等。③抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10%ICH患者，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄入量在800～1000ml/d，补钠9～12g/d。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。④脑耗盐综合征：系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。⑤痫性发作：有癫痫频繁发作者，可静脉缓慢推注安定10～20mg，或苯妥英钠15～20mg/kg缓慢静注控制发作，一般不需长期治疗。⑥中枢性高热：大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭进行治疗。⑦下肢深静脉血栓形成或肺栓塞：一旦发生，应给予普通肝素100mg静脉滴注，每日1次，或低分子肝素4000U皮下注射，每日2次。对高龄、衰弱的卧床患者也可酌情给予预防性治疗。 可检出脑干小动静脉畸形，但需注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。MRA对直径3～15mm动脉瘤检出率达84％～100％，由于空间分辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。主要用于发病1～2周后，CT不能提供SAH证据时采用 头颅MRI 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于动脉瘤家族史和破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访，及DSA不能进行及时检查时 CTA比DSA更快捷，创伤较小，适用于危重患者。可以确定动脉瘤瘤壁是否钙化，瘤腔内是否有血栓形成，动脉瘤与出血的关系及动脉瘤位置与骨性标志的关系 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 一旦SAH诊断明确后需行全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因。一般认为，中脑周围出血若首次DSA检查阴性，则可不必再行DSA检查，因其多为非动脉瘤性SAH。造影时机一般选择在SAH后3天内或3～4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期 DSA 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 图8-22示 DSA见动脉瘤形成 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 第四节 蛛网膜下腔出血 图8-23 DSA见血管畸形 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 可作为非侵入性技术监测SAH后脑血管痉挛情况 TCD 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行CSF检查，最好在发病12小时后(CSF开始黄变)进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼均匀一致血性脑脊液，压力增高，可提供SAH诊断的重要证据。但须注意腰穿有诱发脑疝形成的风险 腰椎穿刺 第四节 蛛网膜下腔出血 辅助检查 诊断要点： 确 诊 〓 + + 突发剧烈头痛呕吐 意识障碍 脑膜刺激征阳性 多无局灶性神经系统体征 CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象 腰穿血性脑脊液 症状 体征 辅助检查 第四节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 脑肿瘤 颅内感染 高血压性脑出血 其他 鉴别诊断 第四节 蛛网膜下腔出血 诊断及鉴别诊断 SAH ICH 发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于40～60岁，动静脉畸形青少年多见 50岁～65岁多见 常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分钟至数小时达