解读安徽省护理文书书写规范.pptVIP

第十二节 特殊护理记录单 一、血液透析护理记录单 二、PICC穿刺记录 三、急诊、危重病人抢救护理记录单 四、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 解读安 徽 省2019版护理文书书写规范 市二院 现状 近年来，医患双方矛盾日益突出。有统计数据表明医院败诉有80%输在病例记录上。护理记录作为病例一部分，是护理行为正确与否重要依据。与医生病程记录不同是：护理记录是法律允许申请人复制，是重要法律证据，对解决医疗诉讼有不容质疑举证责任。 《医疗事故处理条例》[10]明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗活动中唯一举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上差错或缺陷，而承担相应法律责任。 现状 概述 护理文书是护士对病人病情变化，治疗情况与所采取护理措施等护理工作全面记录。 重要性 完整、客观护理记录，为举证提供了法律文件 规范护理记录可维护护患双方合法权益 规范护理记录为护士观察病情与实施护理措施提供了护理提示，从而使护士观察病情更有针对性，使护理措施更有侧重点 规范护理记录为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展 规范护理记录规范了护士行为，提高了护理质量，保障了护理安全 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供依据 现状 卫生部分别与2019年与2019年颁发《病历书写基本规范》 2019年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。 要求归入病历护理文件主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录 出台背景 优质护理深入与以病人为中心服务理念在临床运用 《三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》对护理工作具体要求 2019年7月30日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘〔2019〕 448号） 说就是做，做就是写 “Not documented, not done”没有记录，没有做 Right documentation (正确记录） Right reason (充足理由) 护士必须记录病人基本评估情况与之后重要临床病情变化。重要监护情况是护理记录一部分，护士还需要记录每一病情变化开始时间以及与该变化相关医疗操作。 正确药物 正确时间 正确途径 正确剂量 Five rights (五对) 正确病人 体现效率性 以病人为 中心理念 体现过程追踪 体现专科性 与等级医院评 审要求相一致 以病人安 全为宗旨 护理文书 书写规范 修订 指导思想 2019年版 7节 2019年修订 15节　 第一节 基本要求 相同 第二节 体温图 增加生命体征观察单（选择应用） 第三节 医嘱执行单 增加备用医嘱书写要求 第四节 危重患者护理记录单 细化、具体化 第五节 手术护理记录单 增加手术安全核查表 增加介入手术护理记录单 增加心脏介入手术护理记录单 第六节 各专科危重患者护理记录单 纳入第四节 第七节 住院患者护理记录单 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录单） 护理文书修订情况 判断医务人 员技术水平 与行为是非 医疗护理全过程 护理文书书写 目 评价护理质 量资料来源 业务学习及 科研与教学资 料来源 传达病人健 康状况依据 记录了医疗 护理全过程 目录 基本要求 生命体征观察单（体温单） 医嘱单 住院患者入院护理评估记录单 生活自理能力评估单 压疮风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 跌倒/坠床风险评估单 住院患者护理记录单 手术护理记录单 产科护理记录单 特殊护理记录单 住院病人健康教育评价单 护理会诊单 各种告知同意 书写规范 十五节 第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证人员书写护理文件，应当经过本医疗机构指定合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画